Приложение 3. Анкета получателя субсидии

Приложение 3
к Договору N ___ от ____

(Форма)
Анкета получателя субсидии
I. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства - получателе поддержки
(полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)					(дата оказания поддержки)
(ИНН получателя поддержки)					(отчетный год)
(система налогообложения получателя поддержки)					(сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)
(Ленинградская область)					(основной вид деятельности по ОКВЭД)
II. Вид оказываемой поддержки: Грант начинающему малому предприятию ___________________ тыс. руб.
III. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки:
N п/п	Наименование показателя			Ед. измер.		на 1 января _____ года (Год, предшествующий оказанию поддержки)		на 1 января _____ года (Год оказания поддержки)		на 1 января _____ года (Первый год после оказания поддержки)	на 1 января _____ года (Второй год после оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС			тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)			тыс. руб.
3	География поставок (кол-во субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров (работ, услуг)			ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)			ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)			чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников			тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)			тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего:			тыс. руб.
9	привлеченные заемные (кредитные) средства			тыс. руб.
9.1	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки			тыс. руб.
IV. Дополнительные финансово-экономические показатели:
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися экспортом
10	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации			тыс. руб.
10.1	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции			%
11	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)			ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями
12	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)			тыс. руб.
12.1	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции			%
13	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:			ед.
13.1	в том числе: на изобретение			ед.
13.2	в том числе: на полезные модели			ед.
13.3	в том числе: на промышленные образцы			ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности
14	Оценка экономии энергетических ресурсов			тыс. руб.
Срок представления отчетности: до 25 марта года, следующего за отчетным.
Субъект малого и среднего предпринимательства
		(подпись)							(расшифровка подписи)
		М.П.