Приложение 1. Заявление на участие в конкурсном отборе социальных проектов социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления грантов Губернатора Ленинградской области (примерная форма)

Приложение 1
к Порядку...

Заявление на участие в конкурсном отборе социальных проектов социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления грантов Губернатора Ленинградской области (примерная форма)

(указать одно направление реализации социального проекта)

Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации

Сокращенное наименование социально ориентированной некоммерческой организации

Организационно-правовая форма

Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)

Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)

Основной государственный регистрационный номер

Код по Общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)

Код(ы) по Общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)

Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)

Код причины постановки на учет (КПП)

Номер расчетного счета

Наименование банка

Банковский идентификационный код (БИК)

Номер корреспондентского счета

Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа организации

Почтовый адрес

Телефон

Сайт/страница в сети "Интернет"

Адрес электронной почты

Наименование должности руководителя

Фамилия, имя, отчество руководителя

Количество и наименования муниципальных районов Ленинградской области, на территории которых были реализованы проекты организации (за 2015 год)

Численность работников

Численность добровольцев

Численность учредителей (участников, членов)

Общая сумма денежных средств, полученных организацией в 2015 году, тыс. рублей

в том числе: гранты российских некоммерческих организаций, тыс. рублей

пожертвования российских организаций, тыс. рублей

пожертвования физических лиц, тыс. рублей

средства и иное имущество от иностранных государств, их государственных органов, международных и иностранных организаций, иностранных граждан, лиц без гражданства, либо уполномоченных ими лиц и (или) от российских юридических лиц, получающих денежные средства и иное имущество от указанных источников, тыс. рублей

средства, предоставленные из федерального бюджета, тыс. рублей

средства, предоставленные из бюджета Ленинградской области, тыс. рублей

средства, предоставленные из местных бюджетов, тыс. рублей

Основные реализованные проекты за последние 3 года (перечислить с указанием периода выполнения проекта, названия проекта, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов и аннотации проекта)

N п/п

Период выполнения

Название проекта

Бюджет проекта

Источники финансирования

Основные результаты (аннотация)

1

2

3

4

5

6

1.

2.

Краткое описание кадрового потенциала некоммерческой организации

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе подтверждаю. Настоящим подтверждаю, что организация-заявитель в случае признания ее победителем конкурсного отбора обязуется ссылаться в информационных материалах, публикуемых в рамах финансируемого проекта, на финансовую поддержку Правительства Ленинградской области. С условиями конкурсного отбора и предоставления грантов ознакомлен и согласен.

(наименование должности руководителя социально ориентированной некоммерческой организации)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

"

"

20

г. м.п.

Информация о социальном проекте, для осуществления мероприятий которого запрашивается грант Губернатора Ленинградской области

Категория заявки (Большой, Средний, Малый грант)

Наименование социального проекта

Направление реализации социального проекта в соответствии с п. 1.3 Порядка

Количество и наименования муниципальных районов Ленинградской области, на территории которых будет реализовываться социальный проект

Сроки реализации мероприятий социального проекта, для осуществления которых запрашивается грант

Общая сумма планируемых расходов на реализацию социального проекта, рублей

Запрашиваемый размер гранта, рублей

Предполагаемая сумма софинансирования социального проекта за счет местных бюджетов, рублей

Предполагаемая сумма софинансирования социального проекта за счет внебюджетных источников, рублей

Информация о соответствии проекта уставной деятельности организации

Указать цели деятельности организации в соответствии с Уставом, соответствующие направлению проектной деятельности

Аннотация социального проекта (не более 1/3 страницы)

Основные цели и задачи социального проекта

Описание проблем(ы), решению/снижению остроты которой(ых) посвящен социальный проект, обоснование социальной значимости проекта (не более 1 страницы)

Описание механизма информационного сопровождения проекта (освещение в СМИ)

Описание целевой группы проекта

Ожидаемые конечные результаты социального проекта

Календарный план реализации социального проекта

N п/п

Наименование этапов, мероприятий

Сроки начала и окончания (мес., год)

Ожидаемые итоги

1

2

3

4

1.

2.

(наименование должности руководителя социально ориентированной некоммерческой организации)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

"

"

20

г. м.п.