Приложение N 5. Разрешение на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по дорогам общего пользования Российской Федерации

Приложение N 5

Разрешение N ___ на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по дорогам общего пользования Российской Федерации

Вид перевозки (международная, междугородная, местная)

Вид разрешения (разовая, на срок)

Разрешено выполнить

поездок в период с

по

по маршруту:

Категория груза

Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа)

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:

Характеристика груза (наименование, габариты, масса)

Параметры транспортного средства:

полная масса с грузом

т, в т.ч.: масса тягача

т,

масса прицепа (полуприцепа)

т

расстояние между осями 1

2

3

4

5

6

7

8

9 и т.д. м.

нагрузка на оси

, т.

габариты: длина

м,

ширина

м,

высота

м

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)

Особые условия движения

Разрешение выдано

(наименование организации)

(должность)

(Фамилия, И.О.)

(подпись)

М.П.

"

"

20

г.

Организации, согласовавшие перевозку (указать организации, с которыми орган, выдавший разрешение, согласовал перевозку, и рекомендованный данными организациями режим движения):

1.

2.

А. С основными положениями и требованиями Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомлен:

водитель(и) основного тягача

(фамилия, инициалы, подпись)

лицо, сопровождающее груз

(фамилия, инициалы, подпись)

Б. Транспортное средство осмотрено представителем перевозчика груза, который удостоверяет, что оно соответствует требованиям Правил дорожного движения и Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации.

(должность)

(Фамилия, И.О.)

(подпись)

М.П.

"

"

20

г.