Приложение N 5. Заявка на участие в конкурсе на соискание премии Правительства Санкт-Петербурга "За создание высокотехнологичных рабочих мест"

Приложение N 5
к распоряжению
Комитета по промышленной политике
и инновациям Санкт Петербурга
от 30 сентября 2016 года N 229-р

					В Комитет по промышленной политике и инновациям Санкт-Петербурга
					от
							(указывается полное наименование организации в соответствии с учредительными документами)
Заявка на участие в конкурсе на соискание премии Правительства Санкт-Петербурга "За создание высокотехнологичных рабочих мест"
В соответствии с Порядком проведения конкурса на соискание премии Правительства Санкт-Петербурга "За создание высокотехнологичных рабочих мест", утвержденным распоряжением Комитета по промышленной политике и инновациям Санкт-Петербурга от _________ N _________ "О мерах по реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 17.08.2016 N 703 в части, касающейся организации проведения конкурса на соискание премии Правительства Санкт-Петербурга "За создание высокотехнологичных рабочих мест"
(наименование организации в соответствии с учредительными документами)
(далее - участник Конкурса) предоставляет документы на участие в конкурсе на соискание премии Правительства Санкт-Петербурга "За создание высокотехнологичных рабочих мест" (далее - Конкурс). Участник Конкурса подтверждает, что ознакомлен с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 17.08.2016 N 703 "О премиях Правительства Санкт-Петербурга в сфере промышленности в 2016 году" (далее - постановление), распоряжением Комитета по промышленной политике и инновациям Санкт-Петербурга от _____ N ______"О мерах по реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 17.08.2016 N 703 в части, касающейся организации проведения конкурса на соискание премии Правительства Санкт-Петербурга "За создание высокотехнологичных рабочих мест" в полном объеме. Участник Конкурса подтверждает, что соответствует требованиям к участникам Конкурса, предусмотренным постановлением. Участник Конкурса сообщает, что в случае признания
(наименование организации в соответствии с учредительными документами)
победителями Конкурса, средства, полученные в качестве премии Правительства Санкт-Петербурга "За создание высокотехнологичных рабочих мест" будут направлены на развитие производства участника Конкурса с целью создания высокотехнологичных рабочих мест*.
Представляем следующие документы:
N п/п			Наименование документа						Количество листов						N страницы
(указываются документы в соответствии с пунктом 3 Порядка проведения конкурса на соискание премии Правительства Санкт-Петербурга "За создание высокотехнологичных рабочих мест", утвержденного распоряжением Комитета по промышленной политике и инновациям Санкт-Петербурга от ____ N _____"О мерах по реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 17.08.2016 N 703 в части, касающейся организации проведения конкурса на соискание премии Правительства Санкт-Петербурга "За создание высокотехнологичных рабочих мест") и прилагаем следующую таблицу с заполненными данными:
Наименование организации
В дополнение представляем следующую информацию:
1	ИНН
2	Юридический адрес
3	Местонахождение
4	Контактный телефон, факс
5	Контактное лицо
6	Адрес электронной почты
N п/п		Наименование показателя											Количественное выражение показателя				N стр.
1		Себестоимость товарной продукции 2014, Отчет о финансовых результатах 2014
2		Себестоимость товарной продукции 2015, Отчет о финансовых результатах 2015
3		Незавершенное производство на 31 декабря 2013 года, бухгалтерский баланс 2013
4		Незавершенное производство на 31 декабря 2014 года, бухгалтерский баланс 2014
5		Незавершенное производство на 31 декабря 2015 года, бухгалтерский баланс 2015
6		Средняя численность работников за январь 2014 года, представленная по форме федерального статистического наблюдения N П-4 "Сведения о численности и заработной плате работников" (далее - Форма N П-4)
7		Средняя численность работников за февраль 2014 года, Форма N П-4
8		Средняя численность работников за март 2014 года, Форма N П-4,
9		Средняя численность работников за апрель 2014 года, Форма N П-4
10		Средняя численность работников за май 2014 года, Форма N П-4
11		Средняя численность работников за июнь 2014 года, Форма N П-4
12		Средняя численность работников за июль 2014 года, Форма N П-4
13		Средняя численность работников за август 2014 года, Форма N П-4
14		Средняя численность работников за сентябрь 2014 года, Форма N П-4
15		Средняя численность работников за октябрь 2014 года, Форма N П-4
16		Средняя численность работников за ноябрь 2014 года, Форма N П-4
17		Средняя численность работников за декабрь 2014 года, Форма N П-4
18		Средняя численность работников за январь 2015 года, Форма N П-4
19		Средняя численность работников за февраль 2015 года, Форма N П-4
20		Средняя численность работников за март 2015 года, Форма N П-4
21		Средняя численность работников за апрель 2015 года, Форма N П-4
22		Средняя численность работников за май 2015 года, Форма N П-4
23		Средняя численность работников за июнь 2015 года, Форма N П-4
24		Средняя численность работников за июль 2015 года, Форма N П-4
25		Средняя численность работников за август 2015 года, Форма N П-4
26		Средняя численность работников за сентябрь 2015 года, Форма N П-4
27		Средняя численность работников за октябрь 2015 года, Форма N П-4
28		Средняя численность работников за ноябрь 2015 года, Форма N П-4
29		Средняя численность работников за декабрь 2015 года, Форма N П-4
30		Фонд оплаты труда за январь 2014 года, Форма N П-4
31		Фонд оплаты труда за февраль 2014 года, Форма N П-4
32		Фонд оплаты труда за март 2014 года, Форма N П-4
33		Фонд оплаты труда за апрель 2014 года, Форма N П-4
34		Фонд оплаты труда за май 2014 года, Форма N П-4
35		Фонд оплаты труда за июнь 2014 года, Форма N П-4
36		Фонд оплаты труда за июль 2014 года, Форма N П-4
37		Фонд оплаты труда за август 2014 года, Форма N П-4
38		Фонд оплаты труда за сентябрь 2014 года, Форма N П-4
39		Фонд оплаты труда за октябрь 2014 года, Форма N П-4
40		Фонд оплаты труда за ноябрь 2014 года, Форма N П-4
41		Фонд оплаты труда за декабрь 2014 года, Форма N П-4
42		Фонд оплаты труда за январь 2015 года, Форма N П-4
43		Фонд оплаты труда за февраль 2015 года, Форма N П-4
44		Фонд оплаты труда за март 2015 года, Форма N П-4
45		Фонд оплаты труда за апрель 2015 года, Форма N П-4
46		Фонд оплаты труда за май 2015 года, Форма N П-4
47		Фонд оплаты труда за июнь 2015 года, Форма N П-4
48		Фонд оплаты труда за июль 2015 года, Форма N П-4
49		Фонд оплаты труда за август 2015 года, Форма N П-4
50		Фонд оплаты труда за сентябрь 2015 года, Форма N П-4
51		Фонд оплаты труда за октябрь 2015 года, Форма N П-4
52		Фонд оплаты труда за ноябрь 2015 года, Форма N П-4
53		Фонд оплаты труда за декабрь 2015 года, Форма N П-4
54		Используемые технологии всего, по форме федерального статистического наблюдения N 1-технология "Сведения о разработке и использовании передовых производственных технологий", утвержденной приказом Федеральной службы государственной статистики от 24.09.2014 N 580 за 2014 год
55		Используемые технологии всего, по форме федерального статистического наблюдения N 1-технология "Сведения о разработке и использовании передовых производственных технологий", утвержденной приказом Федеральной службы государственной статистики от 03.08.2015 N 357 за 2015 год
56		Объем затрат на технологические инновации 2014, по форме N 4-инновация федерального статистического наблюдения "Сведения об инновационной деятельности организации", утвержденной приказом Федеральной службы государственной статистики от 24.09.2014 N 580
57		Объем затрат на технологические инновации 2015, по форме N 4-инновация федерального статистического наблюдения "Сведения об инновационной деятельности организации", приведенной в приказе Федеральной службы государственной статистики от 24.09.2015 N 442
58		Объем вложений в основные средства, Пояснения к бухгалтерскому балансу и отчету о финансовых результатах за 2014 год
59		Объем вложений в основные средства, Пояснения к бухгалтерскому балансу и отчету о финансовых результатах за 2015 год
60		Расходы на приобретение топлива 2014, по форме N 4-ТЭР "Сведения об остатках, поступлении и расходе топливно-энергетических ресурсов, сборе и использовании отработанных нефтепродуктов" (далее - Форма N 4-ТЭР)
61		Расходы на энергию 2014, Форма N 4-ТЭР
62		Расходы на воду 2014, Форма N 4-ТЭР
63		Расходы на приобретение топлива 2015, Форма N 4-ТЭР
64		Расходы на энергию 2015, Форма N 4-ТЭР
65		Расходы на воду 2015, Форма N 4-ТЭР
(указывается должность руководителя организации в соответствии с учредительными документами)										(Ф.И.О. руководителя организации, подпись, печать (при наличии), дата)
Главный бухгалтер организации
										(Ф.И.О. главного бухгалтера организации, подпись, печать (при наличии), дата)
										"		"				20			года
_______________ * Данный абзац носит рекомендательный характер