Приложение N 2. Акт осмотра, обследования техники (транспортного средства, используемого в качестве легкового такси, самоходной машины или других видов техники)

Приложение N 2
к Порядку оформления
и содержания плановых
(рейдовых) заданий
и оформления результатов
плановых (рейдовых)
осмотров, обследований

Правительство Ленинградской области Управление Ленинградской области по государственному техническому надзору и контролю

Акт осмотра, обследования техники (транспортного средства, используемого в качестве легкового такси, самоходной машины или других видов техники)

Дата составления "

"

20

г.

Район проведения мероприятия по контролю:

На основании планового (рейдового) утвержденного распоряжением от

"

20

г. N

(должность, фамилия, инициалы должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) плановый (рейдовый) осмотр, обследование)

совместно с

(в случае привлечения к участию к проверке должностных лиц Министерства внутренних дел, иных государственных и муниципальных органов экспертов(а), представителей(я) экспертных и (или) общественных организаций, указываются должность, фамилия, инициалы указанных должностных лиц)

был проведен осмотр, обследование техники (транспортных(ого) средств(а), используемых(ого) в качестве легкового такси, самоходных(ой) машин(ы) или других видов техники) в ходе проведения которого выявлены (не выявлены) нарушения обязательных требований:

N п/п

Наименование техники (в т.ч. для легкового такси: N разрешения, дата выдачи, субъект РФ, наименование ИП или ЮЛ, либо отметка - без разрешения

Гос. регистр. знак N (либо иной идентификационный номер)

Описание выявленных нарушений (либо отметка об их отсутствии)

Фамилия, инициалы водителя (владельца техники)

Подпись водителя (владельца техники), либо отметка об отказе от подписи

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

В ходе осмотра, обследования применялись:

(фото, видео-фиксация, иные действия)

Примечания:

(указываются данные о свидетелях, замечания водителей иных лиц к акту, иные необходимые сведения)

Прилагаемые документы:

(фотографии, документы, иные материалы)

Подпись должностных(ого) лиц(а), проводивших осмотр, обследование:

(подпись)

(Ф.И.О.)

(подпись)

(Ф.И.О.)

(подпись)

(Ф.И.О.)