Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Положению о порядке
предоставления материальной
помощи единовременных пособий
пострадавшим и членам семей
(родственникам) погибших (умерших)
в результате взрыва 03.04.2017
в Петербургском метрополитене

В

Заявление

Прошу выплатить мне,

(Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

и членам моей семьи в равных долях единовременное пособие за счет средств

федерального бюджета как членам семьи погибшего (умершего)

(Ф.И.О. погибшего (умершего, год рождения, адрес места жительства (регистрации)

в результате взрыва 03.04.2017 в Петербургском метрополитене на территории Санкт-Петербурга, а также выплатить единовременное пособие в размере, равном стоимости услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению, установленному законодательством Российской Федерации. Состав семьи:

1. Жена (муж)

(Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

2. Сын (дочь)

(Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

3. Отец

(Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

3. Мать

(Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

Другие члены семьи

(Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

"

"

201

г.

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)