Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 7 апреля 2017 г. N 148-р "О реализации распоряжения Правительства Российской Федерации от 04.04.2017 N 609-р и постановления Правительства Санкт-Петербурга от 06.04.2017 N 240" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 1. Положение о порядке предоставления материальной помощи и единовременных пособий пострадавшим и членам семей (родственникам) погибших (умерших) в результате взрыва 03.04.2017 в петербургском метрополитене
- Приложение N 4. Заявление
Приложение N 4. Заявление
Приложение N 4
к Положению о порядке
предоставления материальной
помощи и единовременных пособий
пострадавшим и членам семей
(родственникам) погибших (умерших)
в результате взрыва 03.04.2017
в Петербургском метрополитене
|
В |
|
||||||||||
|
|
|
||||||||||
|
| |||||||||||
|
Заявление | |||||||||||
|
| |||||||||||
|
Прошу выплатить мне, |
|
||||||||||
|
| |||||||||||
|
| |||||||||||
|
| |||||||||||
|
(Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) | |||||||||||
|
единовременное пособие за счет средств федерального бюджета в связи с получением мною тяжкого (легкого или средней тяжести) вреда здоровью в результате взрыва 03.04.2017 в Петербургском метрополитене, на территории Санкт-Петербурга. | |||||||||||
|
| |||||||||||
|
" |
|
" |
|
201 |
|
г. |
|
|
|
||
|
(дата) |
(подпись) |
|
(фамилия, инициалы) |
||||||||