Приложение N 1. Заявка на получение субсидии на возмещение затрат, связанных с предоставлением услуг по содержанию и эксплуатации помещений, занимаемых органами государственной власти Ленинградской области

Утверждена приказом
Управления делами Правительства
Ленинградской области
N 5 от 27.04.2017 года
(Приложение N 1)

 Форма

 (оформляется на бланке юридического липа)

                                                Управляющему делами

                                                   Правительства

                                              Ленинградской области

                                                      (Ф.И.О)

                               Заявка

        на получение субсидии на возмещение затрат, связанных с

      предоставлением услуг по содержанию и эксплуатации помещений,

    занимаемых органами государственной власти Ленинградской области

 Заявитель:

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 (полное и сокращенное наименование заявителя, ИНН, КПП, банковские

 реквизиты)

 просит предоставить в 201__ году из областного бюджета Ленинградской

 области субсидию на возмещение затрат, связанных с предоставлением

 услуг по содержанию и эксплуатации помещений, занимаемых органами

 государственной власти Ленинградской области, по следующим адресам:

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 (список помещений, занимаемых органами государственной власти

 Ленинградской области, содержание и эксплуатацию (обслуживание)

 которых осуществляет юридическое лицо)

 В сумме___________________________________________________________.

 К настоящей заявке прилагает следующие документы:

 1)_________________________________________________________________

 2)_________________________________________________________________

 3)_________________________________________________________________

 4)_________________________________________________________________

 5)_________________________________________________________________

 6)_________________________________________________________________

 7)_________________________________________________________________

 8)_________________________________________________________________

 9)_________________________________________________________________

 10)________________________________________________________________

 11)________________________________________________________________

 12)________________________________________________________________

 13)________________________________________________________________

 14)________________________________________________________________

 15)________________________________________________________________

 Руководитель юридического лица

 _________________/___________________________/

    (подпись)         (расшифровка подписи)

 ___________________

       (дата)

             М.П.

 уполномоченное лицо

 _______________ ____________/_____________________/________________

   (должность)    (подпись)   (расшифровка подписи)(реквизиты документа,

                                                    подтверждающего

                                                    полномочие)