Приложение N 1. Форма заявления для участия в конкурсном отборе на право получения в 2017 году субсидии на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге в части, касающейся поддержки организаций, образующих инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства в рамках реализации специальной программы "Региональный интегрированный центр", утвержденной распоряжением Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга от 26.10.2015 N 4602-р

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга от 24 июля 2017 г. N 3793-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку представления и рассмотрения заявлений
и документов для участия в конкурсном отборе на
право получения в 2017 году субсидии на поддержку
и развитие малого и среднего предпринимательства
в Санкт-Петербурге в части, касающейся поддержки
организаций, образующих инфраструктуру поддержки
субъектов малого и среднего предпринимательства
в рамках реализации специальной программы
"Региональный интегрированный центр", утвержденной
распоряжением Комитета по развитию предпринимательства
и потребительского рынка Санкт-Петербурга от 26.10.2015 N 4602-р
(далее - конкурсный отбор), проведения конкурсного отбора,
принятия Комитетом по развитию предпринимательства и
потребительского рынка Санкт-Петербурга (далее - Комитет)
решения о предоставлении в 2017 году субсидии на
поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства
в Санкт-Петербурге в части, касающейся поддержки организаций,
образующих инфраструктуру поддержки субъектов
малого и среднего предпринимательства в рамках реализации
специальной программы "Региональный интегрированный
центр", утвержденной распоряжением Комитета по развитию
предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга
от 26.10.2015 N 4602-р (далее - субсидия), оценки соответствия
претендентов на получение в 2017 году субсидии критериям
определения победителей конкурсного отбора,
представления отчетности об использовании субсидии
(с изменениями от 24 июля 2017 г.)

                           Форма заявления

    для участия в конкурсном отборе на право получения в 2017 году

         субсидии на поддержку и развитие малого и среднего

     предпринимательства в Санкт-Петербурге в части, касающейся

     поддержки организаций, образующих инфраструктуру поддержки

      субъектов малого и среднего предпринимательства в рамках

    реализации специальной программы "Региональный интегрированный

       центр", утвержденной распоряжением Комитета по развитию

    предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга

                       от 26.10.2015 N 4602-р

                           В Комитет по развитию предпринимательства

                           и потребительского рынка

                           Санкт-Петербурга

                           от_______________________________________

                                (указывается полное наименование

                                юридического лица в соответствии

                                  с учредительными документами)

                             Заявление

   для участия в конкурсном отборе на право получения в 2017 году

        субсидии на поддержку и развитие малого и среднего

          предпринимательства в Санкт-Петербурге в части,

    касающейся поддержки организаций, образующих инфраструктуру

     поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства

            в рамках реализации специальной программы

       "Региональный интегрированный центр", утвержденной

      распоряжением Комитета по развитию предпринимательства

  и потребительского рынка Санкт-Петербурга от 26.10.2015 N 4602-р

   В соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга

 от 15.05.2017 N 371 "О Порядке предоставления в 2017 году субсидии

 на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в

 Санкт-Петербурге в части, касающейся поддержки организаций,

 образующих инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего

 предпринимательства" и распоряжением Комитета по развитию

 предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга

 от 26.10.2015 N 4602-р "Об утверждении специальной программы

 "Региональный интегрированный центр" (далее - специальная

 программа "Региональный интегрированный центр") просим допустить

 к участию в конкурсном отборе на право получения в 2017 году

 субсидии на поддержку и развитие малого и среднего

 предпринимательства в Санкт-Петербурге в части, касающейся

 поддержки организаций, образующих инфраструктуру поддержки

 субъектов малого и среднего предпринимательства в рамках реализации

 специальной программы "Региональный интегрированный центр" и

 предоставить указанные субсидии в целях финансового обеспечения

 затрат:

 ___________________________________________________________________

 (указывается наименование затрат в соответствии с затратами,

 указанными в приложении к Порядку предоставления в 2017 году

 субсидии на поддержку и развитие малого и среднего

 предпринимательства в Санкт-Петербурге в части, касающейся

 поддержки организаций, образующих инфраструктуру поддержки

 субъектов малого и среднего предпринимательства в рамках реализации

 специальной программы "Региональный интегрированный центр",

 утвержденной распоряжением Комитета по развитию предпринимательства

 и потребительского рынка Санкт-Петербурга от 26.10.2015 N 4602-р,

 утвержденному постановлением Правительства Санкт-Петербурга

 от 15.05.2017 N 371 "О Порядке предоставления в 2017 году субсидии

 на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в

 Санкт-Петербурге в части, касающейся поддержки организаций,

 образующих инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего

 предпринимательства" в связи с производством (реализацией) товаров,

 выполнением работ, оказанием услуг в рамках реализации специальной

 программы "Региональный интегрированный центр")

 в размере___________________(________________________________) руб.

                                         (прописью)

 В дополнение представляем следующую информацию:

 1. ИНН/КПП_________________________________________________________

 2. ОГРН/ОГРНИП_____________________________________________________

 3. Место нахождения (юридический адрес)____________________________

 ___________________________________________________________________

 4. Фактический адрес_______________________________________________

 5. Учредительный документ юридического лица и его реквизиты

 (кем, когда утвержден):____________________________________________

 6. ФИО руководителя________________________________________________

 7. ИНН руководителя________________________________________________

 8. Основной вид экономической деятельности в соответствии с

 Общероссийским классификатором видов экономической деятельности,

 указанный в выписке из Единого государственного реестра юридических

 лиц:_______________________________________________________________

 9. Контактный телефон, факс:_______________________________________

 10. Почтовый адрес или адрес электронной почты:____________________

 11. Адрес информационного портала в информационно-

 телекоммуникационной сети "Интернет":______________________________

 12. Контактное лицо:_______________________________________________

 Достоверность представленных документов подтверждаем.

 _____________________________ _____________ _______________________

 (указывается должность          (подпись)    (Ф.И.О. руководителя

 в соответствии с                               юридического лица)

 учредительными

 документами)                       М.П.

 Подтверждаем, что у________________________________________________

 ___________________________________________________________________

        (указывается полное наименование юридического лица

           в соответствии с учредительными документами)

   отсутствует задолженность перед бюджетами всех уровней и

 государственными внебюджетными фондами;

   отсутствуют нарушения бюджетного законодательства Российской

 Федерации, иных нормативных правовых актов, регулирующих бюджетные

 правоотношения, и договоров (соглашений), на основании которых

 предоставляются средства из бюджета бюджетной системы Российской

 Федерации, при использовании денежных средств, предоставляемых из

 бюджета Санкт-Петербурга, за период не менее одного календарного

 года, предшествующего году получения субсидии, по которым не

 исполнены требования о возврате средств в бюджет Санкт-Петербурга

 и (или) вступившее в силу постановление о назначении

 административного наказания.

   Также подтверждаем, что в отношении______________________________

                       (указывается полное наименование юридического

                   лица в соответствии с учредительными документами)

   не проводятся процедуры реорганизации, ликвидации и (или)

 банкротства, а также деятельность не приостановлена в порядке,

 установленном действующим законодательством Российской Федерации;

   отсутствует информация о получателе субсидии в реестре

 недобросовестных поставщиков (подрядчиков, исполнителей), ведение

 которого осуществляется в соответствии с Федеральным законом

 "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для

 обеспечения государственных и муниципальных нужд".

 ___________________________________  ______________________________

 (указывается должность руководителя       (Ф.И.О. руководителя

 юридического лица в соответствии       юридического лица,) подпись)

 с учредительными документами)

 Главный бухгалтер             _____________________________________

                               (Ф.И.О. главного бухгалтера, подпись)

     Заполняется членом Комиссии по приему заявлений и документов:

 Мною,_____________________________________________________________,

(указывается Ф.И.О. члена Комиссии по приему заявлений и документов)

 "___"____________2017 года в_____часов______минут получены

 настоящее Заявление и документы для участия в конкурсном отборе на

 право получения в 2017 году субсидии на поддержку и развитие малого

 и среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге в части,

 касающейся поддержки организаций, образующих инфраструктуру

 поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства в рамках

 реализации специальной программы "Региональный интегрированный

 центр", о чем сделана отметка N_______в Журнале приема заявлений и

 документов.

   Настоящее Заявление и документы для участия в конкурсном отборе

 на право получения в 2017 году субсидии на поддержку и развитие

 малого и среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге в части,

 касающейся поддержки организаций, образующих инфраструктуру

 поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства в рамках

 реализации специальной программы "Региональный интегрированный

 центр" представлены:_______________________________________________

 ___________________________________________________________________

 (указывается Ф.И.О. лица, представившего настоящее заявление и

 документы для участия в конкурсном отборе на право получения в

 2017 году субсидии на поддержку и развитие малого и среднего

 предпринимательства в Санкт-Петербурге в части, касающейся

 поддержки организаций, образующих инфраструктуру поддержки

 субъектов малого и среднего предпринимательства в рамках реализации

 специальной программы "Региональный интегрированный центр",

 документ, удостоверяющий личность, серия, номер, когда и кем выдан,

 место регистрации (пребывания)

 ________________________________   _____________________________

   (подпись члена Комиссии по       (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

  приему Заявлений и документов)

 ________________________________   _____________________________

   (подпись члена Комиссии по       (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

  приему Заявлений и документов)

 ________________________________   _____________________________

   (подпись члена Комиссии по       (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

  приему Заявлений и документов)

   По результатам рассмотрения Заявления и документов для участия

 в конкурсном отборе на право получения в 2017 году субсидии на

 поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в

 Санкт-Петербурге в части, касающейся поддержки организаций,

 образующих инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего

 предпринимательства в рамках реализации специальной программы

 "Региональный интегрированный центр" были выявлены следующие

 нарушения:

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

   Претендент на участие в конкурсном отборе на право получения в

 2017 году субсидии на поддержку и развитие малого и среднего

 предпринимательства в Санкт-Петербурге в части, касающейся

 поддержки организаций, образующих инфраструктуру поддержки

 субъектов малого и среднего предпринимательства в рамках реализации

 специальной программы "Региональный интегрированный центр" о

 наличии выявленного нарушения (выявленных нарушений)

 проинформирован(1).

 ________________________________   _____________________________

   (подпись члена Комиссии по       (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

  приему Заявлений и документов)

 ________________________________   _____________________________

   (подпись члена Комиссии по       (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

  приему Заявлений и документов)

 ________________________________   _____________________________

   (подпись члена Комиссии по       (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

  приему Заявлений и документов)

   Заполняется собственноручно лицом, представившим настоящее

 Заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право

 получения в 2017 году субсидии на поддержку и развитие малого и

 среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге в части,

 касающейся поддержки организаций, образующих инфраструктуру

 поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства в

 рамках реализации специальной программы "Региональный

 интегрированный центр", при приеме сотрудником Комитета по

 развитию предпринимательства и потребительского рынка

 Санкт-Петербурга и сотрудниками Санкт-Петербургского

 государственного бюджетного учреждения "Центр развития и поддержки

 предпринимательства" настоящего Заявления и документов для участия

 в конкурсном отборе на право получения в 2017 году субсидии на

 поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в

 Санкт-Петербурге в части, касающейся поддержки организаций,

 образующих инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего

 предпринимательства в рамках реализации специальной программы

 "Региональный интегрированный центр":

                              Согласие

                  на обработку персональных данных

 Я,________________________________________________________________,

 (указывается Ф.И.О. лица, представившего настоящее заявление и

 документы для участия в конкурсном отборе на право получения в

 2017 году субсидии на поддержку и развитие малого и среднего

 предпринимательства в Санкт-Петербурге в части, касающейся

 поддержки организаций, образующих инфраструктуру поддержки

 субъектов малого и среднего предпринимательства в рамках реализации

 специальной программы "Региональный интегрированный центр")

 зарегистрированный по адресу:_____________________________________,

 фактически проживающий (пребывающий) по адресу:___________________,

 документ, удостоверяющий личность:________________________________,

                              (наименование документа, серия, номер,

                                дата выдачи и орган, выдавший его)

 в целях проверки соблюдения целей, условий и порядка предоставления

 субсидии, предусмотренных распоряжением Комитета по развитию

 предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга

 от 26.10.2015 N 4602-р "Об утверждении специальной программы

 "Региональный интегрированный центр", в соответствии с пунктом 4

 статьи 9 Федерального закона "О персональных данных" даю согласие

 Комитету по развитию предпринимательства и потребительского рынка

 Санкт-Петербурга, находящемуся по адресу: 190000, Санкт-Петербург,

 Вознесенский пр., д. 16, а также Санкт-Петербургскому

 государственному бюджетному учреждению "Центр развития и поддержки

 предпринимательства", находящемуся по адресам: 195197,

 Санкт-Петербург, Полюстровский пр., д. 61, литера А; 190000,

 Санкт-Петербург, Вознесенский пр., д. 16, на совершение действий,

 предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона

 "О персональных данных", а также для их передачи третьей стороне

 для осуществления вышеуказанных целей моих персональных данных,

 содержащихся в представленных мною документах, удостоверяющих

 личность.

   Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва

 в письменной форме.

 _____________________________ ______________________ ______________

 (подпись лица, представившего  (расшифровка подписи,      (дата)

 настоящее заявление                   Ф.И.О.)

 и документы для участия

 в конкурсном отборе на право

 получения в 2017 году субсидии

 на поддержку и развитие малого

 и среднего предпринимательства

 в Санкт-Петербурге в части,

 касающейся поддержки

 организаций, образующих

 инфраструктуру поддержки

 субъектов малого и среднего

 предпринимательства в рамках

 реализации специальной

 программы "Региональный

 интегрированный центр"

 Копия настоящего Заявления получена(2).

 _____________________________ ______________________ ______________

 (подпись лица, представившего  (расшифровка подписи,      (дата)

 настоящее заявление                   Ф.И.О.)

 настоящее заявление

 и документы для участия

 в конкурсном отборе на право

 получения в 2017 году субсидии

 на поддержку и развитие малого

 и среднего предпринимательства

 в Санкт-Петербурге в части,

 касающейся поддержки

 организаций, образующих

 инфраструктуру поддержки

 субъектов малого и среднего

 предпринимательства в рамках

 реализации специальной

 программы "Региональный

 интегрированный центр"

 Примечание.

 Печать ставится при ее наличии.

 ______________________________

 (1) В случае отсутствия нарушений в представленном Заявлении и

 документах для участия в конкурсном отборе на право получения

 в 2017 году субсидии на поддержку и развитие малого и среднего

 предпринимательства в Санкт-Петербурге в части, касающейся

 поддержки организаций, образующих инфраструктуру поддержки

 субъектов малого и среднего предпринимательства в рамках

 реализации специальной программы "Региональный интегрированный

 центр" в указанном поле настоящего Заявления указывается, что

 нарушений не выявлено и ставятся только подписи членов Комиссии

 по приему Заявлений и документов.

 (2) Указанное поле настоящего Заявления заполняется в случае

 предоставления копии настоящего Заявления лицу, представившему

 Заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право

 получения в 2017 году субсидии на поддержку и развитие малого и

 среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге в части,

 касающейся поддержки организаций, образующих инфраструктуру

 поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства в рамках

 реализации специальной программы "Региональный интегрированный

 центр".