Приложение. Заявление о выплате компенсации уплаченной страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Приложение
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 19.07.2017 N 446-р

Заявление принято:

_______________________________

         (дата)

и зарегистрировано под N_______

Специалист_____________________

 (подпись, расшифровка подписи)

                                  В администрацию___________________

                                               (наименование района)

                                  района Санкт-Петербурга

                                  от________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество*)

                                   дата рождения____________________

                                   адрес места жительства

                                   в Санкт-Петербурге:______________

                                   _________________________________

                                   адрес регистрации места пребывания

                                   в Санкт-Петербурге:______________

                                   _________________________________

                                   номер телефона___________________

                                   паспорт: серия______N____________

                                   дата выдачи______________________

                                   кем выдан________________________

                                   _________________________________

                                   адрес электронной почты (при

                                   наличии)

                                   _________________________________

                                Заявление 

    о выплате компенсации уплаченной страховой премии по договору

       обязательного страхования гражданской ответственности

                  владельцев транспортных средств

    В соответствии с Федеральным законом от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об

обязательном страховании гражданской ответственности владельцев

транспортных    средств"    и   постановлением    Правительства

Санкт-Петербурга от 23.05.2017 N 381 "Об утверждении Правил выплаты

инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные

средства в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным

представителям   компенсации   уплаченной  ими  страховой премии по

договору   обязательного  страхования  гражданской  ответственности

владельцев транспортных средств" прошу выплатить мне компенсацию  в

размере 50 процентов от уплаченной мною страховой премии по договору

обязательного  страхования  гражданской  ответственности  владельцев

транспортных средств (далее -компенсация), так как я являюсь (нужное

отметить):

/-\ инвалидом,   имеющим   транспортное   средство   (далее - ТС)

\-/  в соответствии с медицинскими показаниями;

/-\ законным представителем инвалида, ребенка-инвалида, нуждающегося

\-/ в технических средствах реабилитации в виде ТС по медицинским

показаниям

____________________________________________________________________

            (указать ФИО инвалида, ребенка-инвалида)

/-\ инвалидом I группы по зрению или без обеих рук из числа следующих

\-/ категорий ветеранов Великой Отечественной войны, признанных

инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других

причин (за исключением лиц, инвалидность которых наступила вследствие

их противоправных действий) (нужное отметить):

/-\

\-/ инвалидов Великой Отечественной войны;

/-\ военнослужащих, в том числе уволенных в запас (отставку),

\-/ проходивших военную службу в воинских частях, учреждениях,

военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии,

в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести

месяцев, а также военнослужащих, награжденных орденами или медалями

СССР за службу в указанный период;

/-\ лиц, проработавших в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая

\-/  1945 года не менее шести месяцев,  исключая  период работы  на

временно оккупированных территориях СССР, либо награжденных орденами

или медалями   СССР   за   самоотверженный  труд  в  период Великой

Отечественной войны 1941 - 1945 годов.

   К заявлению прилагаются:

   1. Документ, удостоверяющий личность заявителя

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

       (паспорт гражданина Российской Федерации или временное

        удостоверение личности, выданное на период его замены)

   2. Документы, подтверждающие полномочия законного представителя

инвалида, ребенка-инвалида

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

   (свидетельство о рождении (если заявление подается родителем

ребенка-инвалида), решение суда о признании инвалида недееспособным

    или ограниченно дееспособным, постановление органа опеки и

     попечительства об установлении опеки или попечительства (в

  отношении инвалидов, находящихся под опекой или попечительством)

   3. Документ, удостоверяющий личность инвалида, имеющего законного

представителя

____________________________________________________________________

(паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение

           личности, выданное на период его замены)

   4. Свидетельство о рождении ребенка-инвалида

____________________________________________________________________

                         (реквизиты документа)

   5. Страховой полис обязательного страхования гражданской

ответственности на ТС, собственником которого является заявитель,

ребенок-инвалид, инвалид, имеющий законного представителя

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                       (реквизиты документа)

   6. Квитанция на получение страховой премии (взноса) по договору

ОСАГО, оформленная на заявителя

____________________________________________________________________

                       (реквизиты документа)

   7. Паспорт ТС, собственником которого является заявитель,

ребенок-инвалид, инвалид, имеющий законного представителя

____________________________________________________________________

                        (реквизиты документа)

   8. Документы, содержащие сведения о месте жительства собственника

и страхователя ТС в Санкт-Петербурге

____________________________________________________________________

  (справка о регистрации по месту жительства граждан (форма 9) или

решение суда об установлении места жительства в Санкт-Петербурге) (в

 случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность гражданина,

   сведений о месте жительства в Санкт-Петербурге) (для граждан,

           имеющих место жительства в Санкт-Петербурге)

   9. Документ, содержащий сведения о месте пребывания собственника

и страхователя ТС в Санкт-Петербурге

____________________________________________________________________

  (свидетельство о регистрации по месту пребывания (форма 3) или

  решение суда об установлении места пребывания в Санкт-Петербурге)

      (для граждан, имеющих место пребывания в Санкт-Петербурге)

   10. Справка   об   установлении   инвалидности   инвалиду,

ребенку-инвалиду, выданная федеральным государственным учреждением

медико-социальной экспертизы

____________________________________________________________________

                      (реквизиты документа)

   11. Удостоверение о праве на льготы, справка об инвалидности,

содержащая сведения о причине и группе инвалидности (представляется

инвалидами I группы по зрению или без обеих рук из числа следующих

категорий ветеранов Великой Отечественной войны, признанных инвалидами

вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (за

исключением лиц, инвалидность которых наступила вследствие их

противоправных действий)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

           (наименование документа и его реквизиты)

   12.  Документы,     подтверждающие     нуждаемость     инвалида,

ребенка-инвалида в технических средствах реабилитации в виде ТС по

медицинским показаниям (не представляются гражданами из числа

ветеранов Великой Отечественной войны):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

            (наименование документа и его реквизиты)

   13. Справка    о    неполучении    аналогичной    компенсации по

представленному  договору  ОСАГО  на  территории  других   субъектов

Российской Федерации (в   случае регистрации заявителя   по   месту

жительства в другом субъекте Российской Федерации в период действия

представленного договора ОСАГО)

___________________________________________________________________

                         (реквизиты документа)

   14. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя, и

документ, подтверждающий его полномочия

____________________________________________________________________

(паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение

   личности, выданное на период его замены; паспорт иностранного

 гражданина, вид на жительство для иностранных граждан и граждан без

  гражданства; удостоверение беженца) и документ, подтверждающий

                      полномочия представителя

   Компенсацию прошу перечислить (нужное указать):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства

  (пребывания), в кредитную организацию с указанием лицевого счета)

   Достоверность сообщенных сведений подтверждаю.

   Предупрежден(а) об ответственности за недостоверность и неполные

сведения, представленные в администрацию района Санкт-Петербурга по

месту жительства (пребывания).

   Против проверки сведений, содержащихся в представленных мною

документах, не возражаю.

   В   случае   выявления   недостоверных сведений и документов, на

основании   которых   необоснованно   (излишне)   выплачена   сумма

компенсации,   обязуюсь   в   течение   45   дней  со дня принятия

администрацией района Санкт-Петербурга решения о возврате

необоснованно (излишне) выплаченных сумм компенсации возвратить

денежные средства.

   Мне разъяснено, что если необоснованно (излишне) выплаченные мне

суммы компенсации не возвращены в указанный в решении о возврате

администрации района Санкт-Петербурга срок, администрация района

Санкт-Петербурга в течение 15 рабочих дней со дня иссечения срока

возврата направляет в суд соответствующее исковое заявление.

   Прилагаемые к заявлению документы на бумажном носителе после

копирования возвращены (за исключением документов, указанных в

пунктах N 8, 9, 13 настоящего заявления).

   Способ получения решения (уведомления) о выплате компенсации или

об отказе в выплате компенсации (нужное указать):

/-\ в администрации_______________района Санкт-Петербурга;

\-/

/-\ в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления

\-/ государственных и муниципальных услуг" (далее - МФЦ) __________

района Санкт-Петербурга (указывается, если заявление подается через

МФЦ) по адресу:

___________________________________________________________________

/-\

\-/ в электронной форме.

__________  __________________  _____________________________

   Дата     Подпись заявителя       Расшифровка подписи

         (представителя заявителя)

-------------------------------------------------------------------

                            линия отреза

                            Расписка-уведомление

      о приеме заявления на выплату компенсации (выдается заявителю,

                          представителю заявителя)

Заявление и документы ________________________________ приняты

                         (фамилия, имя, отчество)

____________________________________  _______  __________ __________

(должность лица, принявшего документы) (дата) (Подпись) (Расшифровка

                                                            подписи)

* - отчество указывается при его наличии