Приложение N 1. Список избирателей по избирательному участку

Приложение N 1
к Инструкции по составлению, уточнению и
использованию списков избирателей при
подготовке и проведении дополнительных
выборов депутата Законодательного собрания
Ленинградской области шестого созыва по
одномандатному избирательному округу

                                                     Экземпляр N ___

       Дополнительные выборы депутата Законодательного собрания

                Ленинградской области шестого созыва

       по __________________________________________________ N ___

             (наименование одномандатного избирательного

                         округа и номер округа)

                       _________________________

                       (дата проведения выборов)

                            Список избирателей

                    по избирательному участку N ______

 __________________________________________________________________

                     __________________________

      (адрес помещения для голосования избирательного участка:

            муниципальный район, городской округ, город,

                      поселок, село, улица, дом)

 Избирательный участок N ________                  Страница N _____

 _______________________________________           Книга N ____

 (муниципальный район, городской округ,

  общая часть адреса места жительства)

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя за полученный избирательный бюллетень на дополнительных выборах депутата ЗС ЛО	Подпись члена избирательной комиссии, выдавшего избирательный бюллетень	Особые отметки

 Число избирателей, включенных в список

 избирателей на момент окончания голосования

 (без учета избирателей, которым выданы

 открепительные удостоверения окружной(1)

 и участковой избирательными комиссиями,

 а также избирателей, исключенных из

 списка избирателей по другим причинам)         ____________________

 Число избирательных бюллетеней, выданных

 избирателям в помещении для голосования

 в день голосования                             ____________________

 Число избирательных бюллетеней, выданных

 избирателям, проголосовавшим вне

 помещения для голосования                      ____________________

 Число открепительных удостоверений,

 выданных участковой избирательной

 комиссией избирателям на избирательном

 участке до дня голосования                     ____________________

 Число избирателей, проголосовавших по

 открепительным удостоверениям на

 избирательном участке                          ____________________

 Число открепительных удостоверений,

 выданных избирателям окружной

 избирательной комиссией(1)                     ____________________

 Подпись, фамилия и инициалы члена

 участковой избирательной комиссии,

 проставившего суммарные данные на этой

 странице                                       ____________________

 Избирательный участок N ______                       Страница N ___

 _______________________________________

 (муниципальный район, городской округ,

  общая часть адреса места жительства)

                        Итого по списку избирателей

 Число избирателей, включенных в список

 избирателей на момент его подписания             __________________

 Председатель участковой

 избирательной комиссии       ____________ _________________________

                               (подпись)      (фамилия, инициалы)

 Секретарь участковой

 избирательной комиссии      ____________ __________________________

                               (подпись)      (фамилия, инициалы)

 Дата

                     МП

                        Итого по списку избирателей

 Число избирателей, включенных в список

 избирателей на момент окончания голосования

 (без учета избирателей, которым выданы

 открепительные удостоверения окружной(1)

 и участковой избирательными комиссиями,

 а также избирателей, исключенных из

 списка избирателей по другим причинам)         ____________________

 Число избирательных бюллетеней, выданных

 избирателям в помещении для голосования

 в день голосования                             ____________________

 Число избирательных бюллетеней, выданных

 избирателям, проголосовавшим вне

 помещения для голосования                      ____________________

 Число открепительных удостоверений,

 выданных участковой избирательной

 комиссией избирателям на избирательном

 участке до дня голосования                     ____________________

 Число избирателей, проголосовавших по

 открепительным удостоверениям на

 избирательном участке                          ____________________

 Число открепительных удостоверений,

 выданных избирателям окружной

 избирательной комиссией(2)                     ____________________

       Книга N ________ списка избирателей, содержащая сведения

         об избирателях, представленные командиром воинской

           части N ___________, передана ему на хранение

                     по акту ________________(3).

 Председатель участковой

 избирательной комиссии       ____________ _________________________

                               (подпись)      (фамилия, инициалы)

 Секретарь участковой

 избирательной комиссии      ____________ __________________________

                               (подпись)      (фамилия, инициалы)

 МП

 ___________________

 (1) Территориальная избирательная комиссия с полномочиями

 окружной избирательной комиссии.

 (2) Территориальная избирательная комиссия с полномочиями

 окружной избирательной комиссии.

 (3) Запись вносится в случае, если список избирателей включал книгу

 (книги), содержащую сведения об избирателях, представленные

 командиром воинской части. Количество записей должно

 соответствовать числу книг списка избирателей, содержащих сведения

 об избирателях, представленные командирами воинских частей.)