Приложение 2

Приложение 2
к распоряжению
по науке и высшей школе
от 27 октября 2017 г. N 152

Приложение N 3
к Порядку проведения конкурса
на соискание премий Правительства
Санкт-Петербурга за выдающиеся достижения
в области высшего образования и
среднего профессионального образования

Заявление
о согласии на обработку персональных данных участника конкурса на соискание премий Правительства Санкт-Петербурга за выдающиеся достижения в области высшего образования и среднего профессионального образования

1.	Фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных	Я, ________________________________________ (фамилия, имя, отчество)
2.	Документ, удостоверяющий личность субъекта персональных данных	паспорт серии ___________ номер _____________ кем и когда выдан ___________________________ __________________________________________
3.	Адрес субъекта персональных данных	зарегистрированный по адресу ________________ ___________________________________________ ___________________________________________
Даю свое согласие своей волей и в своем интересе с учетом требований Федерального закона Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку, передачу и распространение моих персональных данных (включая их получение от меня и/или от любых третьих лиц) Оператору и другим пользователям:
4.	Оператор персональных данных, получивший согласие на обработку персональных данных	название организации: _______________________ ___________________________________________ ___________________________________________ адрес местонахождения: _____________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________
с целью:
5.	Цель обработки персональных данных	индивидуального учета результатов конкурса, хранения, обработки, передачи и распространения моих персональных данных (включая их получение от меня и/или от любых третьих лиц)
в объеме:
6.	Перечень обрабатываемых персональных данных	фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, гражданство, документ, удостоверяющий личность (вид документа, его серия и номер, кем и когда выдан), место жительства, место регистрации, информация о смене фамилии, имени, отчества, номер телефона (в том числе мобильный и служебный), адрес электронной почты, информация о должности и месте основной работы с указанием служебного адреса, информация об ученой степени, ученом звании, почетных званиях, наградах и поощрениях при их наличии, сведения, необходимые по итогам конкурса, в том числе номера ИНН и СНИЛС, сведения о личном счете в сберегательном банке Российской Федерации
для совершения:
7.	Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие на обработку персональных данных	действий в отношении персональных данных, которые необходимы для достижения указанных в пункте 5 целей, включая без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных с учетом действующего законодательства Российской Федерации
с использованием:
8.	Описание используемых оператором способов обработки персональных данных	как автоматизированных средств обработки моих персональных данных, так и без использования средств автоматизации
9.	Срок, в течение которого действует согласие на обработку персональных данных	для участников конкурса настоящее согласие действует со дня его подписания до дня предоставления соответствующего отзыва в письменной форме
10.	Отзыв согласия на обработку персональных данных по инициативе субъекта персональных данных	в случае неправомерного использования предоставленных персональных данных согласие на обработку персональных данных отзывается моим письменным заявлением

(Ф.И.О. субъекта персональных данных)			(подпись)
(дата)