Приложение 1

Приложение 1
к распоряжению
по науке и высшей школе
от 27 октября 2017 г. N 152

Приложение N 2
к Порядку проведения конкурса
на соискание премий Правительства
Санкт-Петербурга за выдающиеся достижения
в области высшего образования и
среднего профессионального образования

Сведения
о кандидате на соискание премии Правительства Санкт-Петербурга за выдающиеся достижения в области высшего образования и среднего профессионального образования по номинации

название номинации
Фамилия, имя, отчество (согласно паспорту)
Дата, месяц и год рождения
Паспортные данные (серия и номер паспорта, когда и кем выдан)
Адрес места жительства (почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира)
Банковские реквизиты для перечисления премии (полное наименование банка, ИНН и КПП банка, номер лицевого счета физического лица, номер банковской карты)
ИНН (номер)
СНИЛС (номер)
Должность и место основной работы (полное наименование организации согласно учредительным документам (уставу)
Ученая степень, ученое звание (при наличии)
Почетные звания, награды и поощрения (при наличии)
Служебный адрес и телефон
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Кандидат на соискание премии
		(подпись)				(ф.и.о.)
Руководитель кадровой службы
		(подпись)				(ф.и.о.)
Печать организации
Дата заполнения