Приложение. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение
к заявлению

                            Согласие

       гражданина на обработку персональных данных

Я,__________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. полностью)

"__"___________ ____года рождения,

Документ, удостоверяющий личность__________________________________

Серия_____________номер____________Дата выдачи "___"__________ ___г.

кем выдан___________________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес регистрации:__________________________________________________

____________________________________________________________________

В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие_______________________________,

                              (наименование органа - далее оператор)

   на обработку моих персональных данных, а именно сбор,

использование, систематизацию, передачу, накопление, блокирование,

хранение, уничтожение (обновление, изменение), распространение, в

том числе передачу третьим лицам: федеральным органам исполнительной

власти и их территориальным органам, органам исполнительной власти

субъектов Российской Федерации и подведомственным им государственным

учреждениям, органам местного самоуправления и подведомственным им

муниципальным учреждениям и другим организациям, учреждениям и

ведомствам, участвующим в предоставлении государственных и

муниципальных услуг, а также осуществление любых иных действий с

моими персональными данными, предусмотренных действующим

законодательством РФ.

   Оператор гарантирует, что обработка персональных данных

осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.

   Я проинформирован(а), что оператор будет обрабатывать

персональные данные как неавтоматизированным, так и

автоматизированным способом обработки. Настоящее согласие действует

до даты его отзыва мною.

Подпись заявителя _________   ___________________  ____________

                  (подпись)   (фамилия, инициалы)     (дата)

Согласие заявителя зарегистрировано________________________________

                                       (дата, номер регистрации)

Принял_________________ _______________________ ___________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)   (фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------

                          (линия отреза)

                        Расписка-уведомление

   Согласие на обработку персональных данных гражданки (гражданина)

___________________________________________________________________

зарегистрировано___________________________________________________

                      (дата, регистрационный номер заявления)

Принял _____________  _______________________  ____________________

       (дата приема)   (подпись специалиста)    (фамилия, инициалы)