Приложение N 3. Форма направления на проведение РКТ (МРТ)

Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 7 февраля 2018 г. N 64-р

Форма направления на проведение РКТ (МРТ)

(нужное подчеркнуть)

_______________________________________________________________________

    (наименование медицинской организации, выдавшей направление на

_______________________________________________________________________

проведение магнитно-резонансной, рентгеновской компьютерной томографии)

в______________________________________________________________________

     (наименование медицинского организации, где будет проводиться

                          исследование)

Ф.И.О. больного_______________________________________________________,

пол____, дата рождения__________, N истории болезни (амб. карты)_______

                  (день, месяц, год)

Домашний адрес, телефон:_______________________________________________

Необходимость премедикации или анестезиологического

обеспечения исследования_______________________________________________

Анамнез заболевания и клинические симптомы:

Данные ранее проводимых рентгенологических и инструментального методов

исследования:

Диагноз:

(код по МКБ 10)

Цель исследования:

Наименование исследования в соответствии с номенклатурой медицинских

услуг, утвержденной приказом МЗ РФ от 13.10.2017 N 804н*_______________

(для РКТ указать переносимость йодсодержащих рентгеноконтрастных

препаратов (анамнез):

Лечащий врач медицинской организации,

выдавшей направление (Ф.И.О. (разборчиво)

(телефон, подпись)_____________________________________________________

Дата проведения врачебной (отборочной) комиссии________________________

Гл. врач (руководитель подразделения)__________________________________

(Печать медицинской организации, выдавшей направление)

Приказ МЗ РФ от 13.10.2017 N 804н "Об утверждении номенклатуры

медицинских услуг"