Приложение N 5. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 5
к Методическим рекомендациям
по предоставлению органами местного
самоуправления внутригородских
муниципальных образований Санкт-Петербурга,
осуществляющими отдельные государственные
полномочия Санкт-Петербурга по организации
и осуществлению деятельности по опеке и
попечительству, назначению и выплате
денежных средств на содержание детей,
находящихся под опекой или попечительством,
и денежных средств на содержание детей,
переданных на воспитание в приемные семьи,
в Санкт-Петербурге, государственной услуги
по подбору, учету и подготовке органом
опеки и попечительства в порядке,
определяемом Правительством Российской
Федерации, граждан, выразивших желание стать
опекунами или попечителями либо принять детей,
оставшихся без попечения родителей, в
семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством формах

                                        В орган опеки и попечительства

                                      от _____________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                                  (при наличии)

                            Заявление

              гражданина, выразившего желание стать

           опекуном или попечителем либо принять детей,

    оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание

          в иных установленных семейным законодательством

                   Российской Федерации формах

Я,____________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство ___________ Документ, удостоверяющий личность:____________

______________________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)

место жительства _____________________________________________________

                 (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания _____________________________________________________

                         (адрес места фактического проживания)

/-\прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном(попечителем)

\-/

/-\прошу выдать мне заключение о возможности быть  приемным  родителем

\-/

/-\прошу передать мне под опеку (попечительство) _____________________

\-/(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка(детей), число, месяц,

    год рождения)

/-\прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной  основе

\-/___________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка(детей), число, месяц,

    год рождения)

   Материальные возможности, жилищные условия,  состояние  здоровья  и

характер   работы  позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

   Дополнительно могу сообщить о себе следующее:______________________

                                     (указывается наличие у гражданина

______________________________________________________________________

           необходимых знаний и навыков в воспитании детей,

______________________________________________________________________

      в том числе информация о наличии документов об образовании, о

   профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки

                кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я,____________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                                       (подпись, дата)