Приложение N 6. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 6
к Методическим рекомендациям
по предоставлению органами местного
самоуправления внутригородских
муниципальных образований Санкт-Петербурга,
осуществляющими отдельные государственные
полномочия Санкт-Петербурга по организации
и осуществлению деятельности по опеке и
попечительству, назначению и выплате
денежных средств на содержание детей,
находящихся под опекой или попечительством,
и денежных средств на содержание детей,
переданных на воспитание в приемные семьи,
в Санкт-Петербурге, государственной услуги
по подбору, учету и подготовке органом
опеки и попечительства в порядке,
определяемом Правительством Российской
Федерации, граждан, выразивших желание стать
опекунами или попечителями либо принять детей,
оставшихся без попечения родителей, в
семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством формах

               (вид документа, удостоверяющего личность)

                          (кем и когда выдан)

зарегистрированный (ая) по адресу:

                                     (место постоянной регистрации)

в лице представителя

_________________________________________________,___________________,

           (фамилия, имя, отчество)                 (дата рождения)

             (вид документа, удостоверяющего личность)

                              Согласие

                 на обработку персональных данных

Я,____________________________________________,______________________,

             (фамилия, имя, отчество)             (дата рождения)

                           (кем и когда выдан)

зарегистрированный(ая) по адресу:

                                      (место постоянной регистрации)

действующего на основании

                           (вид и реквизиты документа, подтверждающего

                                   полномочия представителя)

настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения  о  дате

  его выдачи и выдавшем органе;

- год, месяц, дата и место рождения;

- адрес проживания;

- сведения об образовании и профессиональной деятельности;

- сведения о составе семьи;

- сведения о доходах;

- сведения об имущественном положении;

- и иные  сведения,  необходимые  для  предоставления  государственной

  услуги:

               (наименование государственной услуги)

посредством Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения

"Многофункциональный    центр    предоставления    государственных   и

муниципальных услуг", органами опеки и попечительства и иных  органов,

и организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги.

   Настоящее согласие выдано сроком на __________________ и вступает в

                                    (срок действия согласия)

силу с момента его подписания.

   Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий,

в отношении персональных данных, которые необходимы для предоставления

государственной   услуги,   включая:   сбор,  запись,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передачу  (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

  Согласие может быть отозвано в любое время, на основании письменного

заявления субъекта персональных данных.

"  "              г.

       (дата)                                 (подпись с расшифровкой)