Приложение N 5. Отчётная форма N 5 "Сведения о лицензии"

Приложение N 5
к Порядку ведения регионального
кадастра отходов Ленинградской области

                             Отчётная форма N 5

                           "Сведения о лицензии"

Полное наименование юридического лица (ФИО индивидуального предпринимателя)

Сокращенное наименование юридического лица

                         Коды организации

ИНН         КПП        ОКТМО        ОГРН       ОКВЭД      ОКПО

Юридический адрес

Почтовый адрес

Номер лицензии        Дата выдачи лицензии          (ДД.ММ.ГГ)

            Срок действия лицензии        (ДД.ММ.ГГ/бессрочно)

Сведения о местах осуществления деятельности в области обращения с отходами*

N п/п

Наименование промплощадки

Код ОКТМО

Номер промплощадки

Адрес промплощадки

Виды работ

с собственными отходами

с отходами сторонних организаций

транспортирование

обработка

утилизация

обезвреживание

размещение

сбор

транспортирование

обработка

утилизация

обезвреживание

размещение

1

2

3

4

5

_________________

* - для определения вида  работ  лицензии  отметьте  необходимые  виды

обращения с отходами символом "V"

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель)

_____________________________ _____________ ___________________

              (ФИО)              (дата)         (подпись)

Ответственное лицо за составление формы

______________ _______________ _________ ________ _____________

 (должность)       (ФИО)       (подпись)  (дата)    (телефон)

М.П.