Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 03.04.18 N 177-р

                                Заявление

                  ________________ N _______________

от _________________________________________________________________

 (наименование социально ориентированной некоммерческой организации)

на предоставление субсидий в целях финансового обеспечения затрат в

связи с оказанием услуг при выполнении общественно полезных программ

Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга, пер. Антоненко, дом 6, Санкт-Петербург, 190000

Наименование статьи расходов и код целевой статьи:

____________________________________________________________________

Субсидия по направлению

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Наименование общественно полезной программы

____________________________________________________________________

Дата утверждения социально ориентированной некоммерческой организацией (далее - некоммерческая организация) общественно полезной программы

____________________________________________________________________

Сроки реализации некоммерческой организацией общественно полезной программы

____________________________________________________________________

Общая стоимость общественно полезной программы, руб. ____________________________________

Сумма софинансирования общественно полезной программы за счет внебюджетных источников ____________________, руб.,

всего _________________________________________________________________________ ________

в том числе:

- денежные средства ___________________________________________________________________;

- труд добровольцев* __________________________________________________________________,

Сумма, заявленная претендентом на предоставление субсидии (стоимость общественно полезной программы, за исключением привлекаемых внебюджетных средств), ___________ руб.

____________________________________________________________________

Полное наименование некоммерческой организации

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сокращенное наименование некоммерческой организации

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Юридический адрес

____________________________________________________________________

Организационно-правовая форма некоммерческой организации

____________________________________________________________________

Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)

____________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер

____________________________________________________________________

Код по общероссийскому классификатору предприятий и организаций (ОКПО)

____________________________________________________________________

Код(ы) по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД)

Основные виды деятельности

____________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

____________________________________________________________________

Код причины постановки на учет (КПП)

____________________________________________________________________

Номер расчетного счета

____________________________________________________________________

Полное наименование банка (кредитного учреждения, в котором открыт расчетный счет)

____________________________________________________________________

Банковский идентификационный код (БИК)

____________________________________________________________________

Номер корреспондентского счета

____________________________________________________________________

Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации

____________________________________________________________________

Почтовый адрес

____________________________________________________________________

Телефон

____________________________________________________________________

Адрес электронной почты

____________________________________________________________________

Адрес сайта некоммерческой организации

____________________________________________________________________

Наименование должности руководителя

____________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество руководителя

____________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера

____________________________________________________________________

Численность штатных сотрудников некоммерческой организации

____________________________________________________________________

Численность добровольцев, сотрудничающих с некоммерческой организацией постоянно

____________________________________________________________________

Численность учредителей (участников, членов)

____________________________________________________________________

Наличие опыта в осуществлении мероприятий, соответствующих уставной деятельности некоммерческой организации ___________________________________________________________________

Материально-техническая база некоммерческой организации:

помещения, здания, сооружения (собственность, безвозмездное пользование, аренда и другие вещные и обязательственные права): ____________________________________________________________

транспортные средства: _________________________________________________________________

оборудование для реализации общественно полезной программы: _____________________________

Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, руб., из них:

целевые поступления (субсидии (гранты), полученные: из федерального бюджета ___________ руб.;

из бюджета Санкт-Петербурга _______________________________________________________ руб.;

членские взносы (учредителей, членов) _______________________________________________ руб.;

поступления от юридических лиц _____________________________________________________ руб.;

поступления от физических лиц ______________________________________________________ руб.;

поступления из иных источников, не запрещенных действующим законодательством ________________________ руб.

Численность граждан-благополучателей в соответствии с общественно полезной программой, представляемой на конкурс (чел.) _______________________________________________________________

Количество штатных специалистов, участвующих в выполнении общественно полезной программы _________________________________________________________________________ ___________________

Количество привлеченных специалистов по гражданско-правовым договорам и по договорам на выполнение работ (оказание услуг) для реализации общественно полезной программы некоммерческой организации _________________________________________________________________________ ________

Количество добровольцев, привлекаемых для реализации общественно полезной программы некоммерческой организации ___________________________________________________________________

Краткое описание общественно полезной программы ________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу принять документы для участия в конкурсном отборе на право предоставления субсидии в целях финансового обеспечения затрат в связи с оказанием услуг при выполнении общественно полезной программы в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 22.03.2018 N 207 "О Порядке предоставления в 2018 году субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям в целях финансового обеспечения затрат в связи с оказанием услуг при выполнении общественно полезных программ" (далее - Постановление).

Виды деятельности некоммерческой организации соответствуют видам, указанным в пункте 1.2 приложения к Постановлению.

С Порядком предоставления в 2018 году субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям в целях финансового обеспечения затрат в связи с оказанием услуг при выполнении общественно полезных программ, утвержденным Постановлением, и распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга "О мерах по реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 22.03.2018 N 207" ознакомлен и согласен.

Для получения субсидии представлены следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ ___________

2. _________________________________________________________________________ ___________

3. _________________________________________________________________________ ___________

Опись документов.

Достоверность сведений, указанных в заявлении и представленных документах, подтверждаю.

Руководитель организации _______________ ___________________________

                             (подпись)      (расшифровка подписи)

Печат