Приложение 2

Приложение 2
к распоряжению администрации
от 03.05.2018 N 1282

                Правительство Санкт-Петербурга

             Администрация Адмиралтейского района

                        Санкт-Петербурга

        190005, Санкт-Петербург, Измайловский пр., д. 10

                           Протокол N_____

             Об административном правонарушении

          в отношении физического/должностного лица

 "___"_________ 20__ г.                              Санкт-Петербург

в "____" час. "_____" мин.                       ___________________

   Мною,____________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (должность, Ф.И.О. лица, составившего протокол)

Действующим  на  основании  Закона  Санкт-Петербурга  от  31.05.2010

N 273-70 "Об административных правонарушениях в Санкт-Петербурге", в

соответствии    со   ст. 28.2,   ч. 6   ст. 28.3   Кодекса   РФ   об

административных правонарушениях составлен настоящий протокол о том,

что гражданин/должностное лицо:

Фамилия

Имя

Отчество

Гражданство:____________________

Дата рождения "__"________________ 19__ г.

Место рождения:_____________________________________________________

Место регистрации:__________________________________________________

____________________________________________________________________

Место проживания:___________________________________________________

_______________________________________ тел.________________________

Место работы, должность:____________________________________________

Семейное положение ________________ на иждивении _______________

Русским языком владеет / не владеет (нужное подчеркнуть)

Ранее к административной ответственности привлекался/ не привлекался

(нужное подчеркнуть)

Документ, удостоверяющий личность, паспорт _________________________

Выдан ______________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

"___"_________ 20____ г. в "____" час. "____" мин.,_________________

____________________________________________________________________

                      (место совершения)

____________________________________________________________________

            (событие административного правонарушения)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

то есть совершил(а) административное правонарушение, ответственность

за которое предусмотрена пунктом __ статьи __ Закона Санкт-Петербурга

от  31.05.2010  N 273-70   "Об  административных  правонарушениях  в

Санкт-Петербурге".

     Лицу,  в  отношении которого составлен протокол, разъяснены его

права и обязанности в соответствии со ст. 51 Конституции РФ  и  п. 1

ст. 25.1    Кодекса   Российской   Федерации   об   административных

правонарушениях.

     В соответствии с п. 1 ст. 25.1 Кодекса Российской Федерации  об

административных правонарушениях лицо, в отношении которого  ведется

производство по  делу  об  административном  правонарушении,  вправе

знакомиться   со   всеми   материалами   дела,   давать  объяснения,

представлять   доказательства,   заявлять   ходатайства   и  отводы,

пользоваться   юридической   помощью   защитника,   а   также  иными

процессуальными   правами   в  соответствии  с  Кодексом  Российской

Федерации об административных правонарушениях.

"__"_________ 20___ г. _____________________________ (_____________)

                               (Ф.И.О)                  (подпись)

     Объяснения физического/должностного лица, в отношении  которого

возбуждено дело об административном правонарушении

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"__"_________20___г. _______________________________ (_____________)

                             (Ф. И. О)                  (подпись)

Свидетели:

1. _________________________________________________________________

        (Фамилия, имя, отчество, место жительства свидетеля)

____________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

        (Фамилия, имя, отчество, место жительства свидетеля)

____________________________________________________________________

   Свидетелям разъяснены их права в соответствии со ст. 25.6 КоАП РФ,

а также свидетели предупреждены об административной  ответственности

за дачу заведомо ложных показаний.

Подписи свидетелей: 1.________________

                    2.________________

К протоколу прилагается:____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Иные сведения, необходимые для разрешения дела,_____________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

С   протоколом   ознакомлен (на),   согласен/  не  согласен  (нужное

подчеркнуть) копия протокола вручена

"__"_________ 20___ г. _____________________________ (_____________)

                              (Ф.И.О)                  (подпись)

От подписи протокола, объяснений гражданин(ка)______ отказался(лась).

Дата, время и место рассмотрения дела: "__"_________ 20__ г. в 15:00

Подпись лица, составившего протокол,_________________(_____________)

                                               "__"_________20___г.