Приложение 3. Анкета получателя поддержки

Приложение 3
к Договору N____ от __________

                       Анкета получателя поддержки

                                                             (Форма)

I. Общая информация о субъекте малого

или среднего предпринимательства -

получателе поддержки

______________________________________ ____________________________

 (полное наименование субъекта малого   (дата оказания поддержки)

   или среднего предпринимательства)

______________________________________ ____________________________

     (ИНН получателя поддержки)              (отчетный год)

______________________________________ ____________________________

 (система налогообложения получателя   (сумма оказанной поддержки,

             поддержки)                        тыс. руб.)

______________________________________ ____________________________

       (Ленинградская область)          (основной вид деятельности

                                                 по ОКВЭД)

II. Вид оказываемой поддержки: Грант начинающему малому предприятию

___________________ тыс. руб.

III. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого  и

среднего предпринимательства - получателя поддержки:

N п/п	Наименование показателя	Ед. измер.	на 1 января ___ года (Год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января _____ года (Год оказания поддержки)	на 1 января _____ года (Первый год после оказания поддержки)	на 1 января _____ года (Второй год после оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (кол-во субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров (работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
9	привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

        IV. Дополнительные финансово-экономические показатели:

Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися экспортом
10	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	тыс. руб.
10.1	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции	%
11	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями
12	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
12.1	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	%
13	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:	ед.
13.1	в том числе: на изобретение	ед.
13.2	в том числе: на полезные модели	ед.
13.3	в том числе: на промышленные образцы	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности
14	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. руб.

Срок представления отчетности: до  30  января  года,  следующего  за

отчетным.

Субъект малого и среднего

предпринимательства _______________ _______________________________

                      (подпись)                   (расшифровка)

                                     МП