Приложение 9. Заявление об отказе от заключения договора о предоставлении субсидии

Приложение 9

                                   Главе администрации МО "Выборгский

                                   район" Орлову Г.А.

                                   от ______________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                   проживающего(ей) по адресу: ______

                                   _________________________________,

                                   паспорт __________________________

                                               (серия, номер)

                                   выдан ___________________________,

                                   __________________________________

                                   контактный телефон _______________

                              Заявление

     об отказе от заключения договора о предоставлении субсидии

   Уведомляю Вас об отказе от заключения  договора  о  предоставлении

субсидии в связи с __________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                       (указать причину отказа)

________________ ________________________________________

    (подпись)             (фамилия, имя, отчество)

"__" _______________ 20__ года

м.п.