Приложение 4. Заявление о внесении изменений в Реестр поставщиков социальных услуг в Ленинградской области

Приложение 4
к Положению о формировании и ведении
Реестра поставщиков социальных услуг
в Ленинградской области, утвержденному
приказом комитета по социальной защите
населения Ленинградской области
от 19 июня 2018 г. N 13

                                В комитет по социальной защите

                                населения Ленинградской области

                                от _________________________________

                                            (ФИО, должность)

                                ____________________________________

                                  (наименование юридического лица/

                                  индивидуального предпринимателя)

                                Юридический адрес: _________________

                                Фактический адрес: _________________

                                Контактный телефон: ________________

                                Факс: ______________________________

                                Адрес электронной почты: ___________

                               Заявление

      о внесении изменений в Реестр поставщиков социальных услуг

                         в Ленинградской области

 Прошу внести изменения в реестр поставщиков социальных услуг в

 Ленинградской области _____________________________________________

                          (полное наименование юридического лица/

                             индивидуального предпринимателя)

 ___________________________________________________________________

                         (ОГРН/ОГРНИП/ИНН)

 в связи с ________________________________________________________,

 Гарантирую полноту и достоверность предоставляемых сведений.

 Разрешаю разместить указанные предоставляемые сведения в свободном

 доступе.

 Приложение: на _____ л. в 1 экз.

 Дата "___"_________ _____ г.

 Руководитель организации

 (индивидуальный предприниматель) _________ (______________________)

                                   подпись            ФИО

 М.П.