Приложение 2. Заявка на предоставление бюджетных инвестиций в объект капитального строительства государственной собственности при реконструкции объектов недвижимого имущества, расположенных по адресу: Ленинградская область, Гатчинский район, город Коммунар, улица Строителей, дом 3, под объект здравоохранения "Ленинградский областной центр медицинской реабилитации"

Приложение 2
к Порядку...

 (Форма)

                                Заявка

           на предоставление бюджетных инвестиций в объект

       капитального строительства государственной собственности

          при реконструкции объектов недвижимого имущества,

           расположенных по адресу: Ленинградская область,

      Гатчинский район, город Коммунар, улица Строителей, дом 3,

         под объект здравоохранения "Ленинградский областной

                   центр медицинской реабилитации"

Заявитель _______________________________________________________________

                      (полное и сокращенное наименование)

     в соответствии с концессионным соглашением от 17 марта 2017  года  о

реконструкции объектов недвижимого имущества,  расположенных  по  адресу:

Ленинградская  область,   Гатчинский   район,   город     Коммунар, улица

Строителей, дом 3, под объект  здравоохранения  "Ленинградский  областной

центр медицинской реабилитации" и его последующей эксплуатации и Порядком

предоставления  Обществу  с  ограниченной  ответственностью  "Специальная

проектная компания "XXI век" из областного бюджета Ленинградской  области

бюджетных инвестиций в объект капитального строительства  государственной

собственности   при   реконструкции   объектов   недвижимого   имущества,

расположенных по адресу: Ленинградская область, Гатчинский  район,  город

Коммунар,  улица  Строителей,   дом   3,   под   объект   здравоохранения

"Ленинградский областной центр  медицинской  реабилитации",  утвержденным

постановлением Правительства Ленинградской области от 6 августа 2018 года

N 286, просит предоставить бюджетную инвестицию в сумме ________________.

                                                     (цифрами и прописью)

Банковские реквизиты заявителя __________________________________________

 _______________________________________________________________________.

     Настоящим заявитель выражает согласие на осуществление Комитетом  по

здравоохранению  Ленинградской   области   и   органом   государственного

финансового контроля Ленинградской области проверок соблюдения заявителем

условий, целей и порядка предоставления  бюджетных  инвестиций  в  случае

предоставления бюджетных инвестиций.

     Заявитель сообщает, что для  оперативного  уведомления  по  вопросам

организационного характера и взаимодействия от заявителя уполномочен

________________________________________________________________________.

     (фамилия, имя, отчество, должность, телефон, электронная почта)

     К настоящей заявке прилагается комплект  документов,  являющихся  ее

неотъемлемой частью, согласно описи на ______ л.

Руководитель организации

____________________________________ _________ _________________________

(лицо, уполномоченное на подписание, (подпись) (фамилия, имя, отчество)

реквизиты документа, подтверждающего

            полномочия)

                                                    Место печати

                                                    (при наличии)