Приложение 5. Заявление о согласии на выдвижение гражданина кандидатом в депутаты по одномандатному (многомандатному) избирательному округу

Приложение 5
(рекомендуемый образец формы
для кандидатов, выдвинутых
избирательным объединением)

                В территориальную избирательную комиссию

                ______________ муниципального района, городского округа

                (наименование)

                (избирательную   комиссию   муниципального  образования

                _______________________________________) с полномочиями

                (наименование муниципального образования)

                окружной избирательной комиссии по выборам

                депутатов совета депутатов муниципального

                образования ________________________________________ по

                          (наименование муниципального образования)

                ________________________________________ одномандатному

                 (наименование избирательного округа)

                (многомандатному) избирательному округу N _____________

                от ____________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество гражданина РФ)

                                 Заявление

     Даю согласие избирательному объединению __________________________

                                                 (наименование

                                            избирательного объединения)

баллотироваться кандидатом в депутаты совета  депутатов  муниципального

образования ___________________________________________________________

                       (наименование муниципального образования)

по ___________________________________ одномандатному (многомандатному)

    (наименование избирательного округа)

избирательному округу N__.

     В случае избрания меня  депутатом совета депутатов  муниципального

образования ____________________________ обязуюсь в пятидневный срок со

                   (наименование

             муниципального образования)

дня  извещения  меня  избирательной  комиссией  об  избрании  депутатом

представить в территориальную избирательную комиссию __________________

                                                        (наименование)

муниципального   района,   городского  округа  (избирательную  комиссию

муниципального образования ___________________________________________)

                           (наименование муниципального образования)

с  полномочиями  окружной  избирательной  комиссии копию приказа (иного

документа) об о свобождении  меня  от  обязанностей,  несовместимых  со

статусом депутата, либо  копию  документа,  удостоверяющего,  что  мною

подано в установленный  срок  заявления  об  освобождении  от указанных

обязанностей.

     Подтверждаю,  что  я  не  давал  согласия  другому  избирательному

объединению  на  выдвижение меня кандидатом в депутаты совета депутатов

муниципального образования ___________________________________________.

                              (наименование муниципального образования)

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения (число, месяц, год) _____________________________________

                                         (месяц указать словами)

место рождения ________________________________________________________

адрес места жительства ________________________________________________

                         (наименование субъекта Российской Федерации,

                                 района, города, иного населенного

_______________________________________________________________________

  пункта, улицы, номера дома, корпуса и квартиры, для общежития - номер

                      комнаты, по которому гражданин

_______________________________________________________________________

    Российской Федерации зарегистрирован по месту жительства в органах

                   регистрационного учета граждан по

_______________________________________________________________________

месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации)

вид документа _________________________________________________________

                 (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

_______________________________________________________________________

  (серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

выдан _________________________________________________________________

              (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего

                               паспорт или документ,

_______________________________________________________________________

                      заменяющий паспорт гражданина)

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) _______________

гражданство ___________________________________________________________

сведения о профессиональном образовании (при наличии) _________________

_______________________________________________________________________

    (указать организацию, осуществляющую образовательную деятельность,

                             год ее окончания, и

_______________________________________________________________________

           реквизиты документа об образовании и о квалификации)

основное  место  работы  или  службы, занимаемая должность, род занятий

_______________________________________________________________________

                         (наименование основного места

_______________________________________________________________________

работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии-род занятий)

_______________________________________________________________________

       (сведения об осуществлении полномочий депутата на непостоянной

               основе и наименование представительного органа,

                   депутатом которого является кандидат)

_______________________________________________________________________

      (принадлежность кандидата к политической партии либо к иному

      общественному объединению, статус в данной политической партии,

                      данном общественном объединении)

_______________________________________________________________________

   (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась

     или имеется судимость, если судимость снята или погашена, также

             сведения о дате снятия или погашения судимости)

______________

*В соответствии с частью 2 статьи 38 областного закона от 15 марта 2012

года N 20-оз "О муниципальных выборах в Ленинградской области" уведомляю

избирательную комиссию о том, что я  не  буду  создавать  избирательный

фонд, так как не буду производить  финансирование  своей  избирательной

кампании.

Контактный телефон: ___________________________________________________

                                                  _____________________

                                                        (подпись)

                                                  _____________________

                                                          (дата)

______________

* Только   для   кандидатов,   выдвинутых  политическими  партиями  (их

региональными отделениями или иными структурными  подразделениями),  на

которые распространяется действие  пунктов  3,  4,  6,  7  статьи  35.1

Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях

избирательных прав и права на участие в референдуме граждан  Российской

Федерации"(то есть для кандидатов, которые не должны  собирать  подписи

избирателей): если кандидат выдвинут в избирательном округе, в  котором

число избирателей не превышает пяти тысяч и  финансирование  кандидатом

своей  избирательной  кампании  не  производится,  создание  кандидатом

избирательного  фонда  не  обязательно.  В этом случае в соответствии с

частью 2 статьи 38 областного закона от 15 марта 2012  года  N 20-оз "О

муниципальных выборах в Ленинградской области" он в своем  заявлении  о

согласии  баллотироваться  по  соответствующему  избирательному  округу

письменно уведомляет избирательную комиссию об указанных обстоятельствах,

либо  оформляет  уведомление  об  указанных  обстоятельствах  отдельным

документом.

Примечание.

1. Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде  на бумажном

носителе. При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.

2. Принадлежность   кандидата   к   политической   партии   либо   иному

общественному   объединению  и  статус  в  данной  политической  партии,

общественном объединении указываются по желанию кандидата и при  условии

представления   документа,   подтверждающего   указанные    сведения   и

подписанного   уполномоченным   лицом    политической    партии,   иного

общественного объединения  либо  уполномоченным  лицом  соответствующего

структурного  подразделения  политической  партии,  иного  общественного

объединения.

3. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из  документов,

заменяющих паспорт гражданина  Российской  Федерации  в  соответствии  с

подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года  N 67-ФЗ

"Об   основных  гарантиях  избирательных  прав  и  права  на  участие  в

референдуме граждан Российской Федерации".

4. В соответствии с подпунктом 58 статьи 2  Федерального  закона  от  12

июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права

на участие  в  референдуме  граждан  Российской  Федерации"  сведения  о

судимости кандидата -  сведения  о  когда-либо  имевшихся  судимостях  с

указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов),  а  также

наименования  (наименований)   статьи   (статей)   Уголовного    кодекса

Российской   Федерации,  на  основании  которой  (которых)  был  осужден

кандидат, статьи (статей) уголовного кодекса, принятого  в  соответствии

с Основами уголовного законодательства Союза ССР  и  союзных  республик,

статьи (статей)  закона  иностранного  государства,  если  кандидат  был

осужден в соответствии  с  указанными законодательными актами за деяния,

признаваемые преступлением  действующим  Уголовным  кодексом  Российской

Федерации.