Приложение 2. Справка о нуждаемости в изготовлении зубных протезов

Приложение 2
к Порядку...

(Форма)

_______________________________________________________________________

         (наименование государственной медицинской организации,

   подведомственной Комитету по здравоохранению Ленинградской области)

                                Справка

              о нуждаемости в изготовлении зубных протезов

      Выдана настоящая гражданину (гражданке)__________________________

______________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество, год рождения)

проживающему (проживающей) по адресу __________________________________

______________________________________________________________________,

о нуждаемости в изготовлении зубных протезов.

     Основание: медицинская карта гражданина.

     Предварительная стоимость изготовления зубных протезов  составляет

________________ рублей.

Дата выдачи "__"________ 20__ г.

Справка действительна в течение шести месяцев со дня ее выдачи.

Подпись должностного лица _____________ _______________________________

                            (подпись)        (фамилия, инициалы)

Место печати

Исполнитель

Тел.