Приложение N 3. Протокол об административном правонарушении в отношении физического лица

Приложение N 3
к распоряжению
администрации Приморского
района Санкт-Петербурга
от 17.10.2018 N 8795-р

                    Правительство Санкт-Петербурга

                   Администрация Приморского района

                           Санкт-Петербурга

             197374, Санкт-Петербург, ул. Савушкина, д. 83

                          Протокол N________

                  об административном правонарушении

                    в отношении физического лица

"___"_________ 20__ г.                    Санкт-Петербург,______________

в "___" час. "___" мин.

     Мною,______________________________________________________________

________________________________________________________________________

              (должность, Ф.И.О. лица, составившего протокол)

Действующим на основании Закона Санкт-Петербурга от 31.05.2010  N 273-70

"Об административных правонарушениях в Санкт-Петербурге", в соответствии

со ст. 28.2, ч. 6 ст. 28.3 Кодекса РФ об административных правонарушениях

составлен настоящий протокол о том, что гражданин/должностное лицо:

Фамилия

Имя

Отчество

Гражданство:____________________________________________________________

Дата рождения "___"____________ _____ г.

Место рождения:_________________________________________________________

Место регистрации:______________________________________________________

________________________________________________________________________

Место проживания:_______________________________________________________

_____________________________________________ тел.______________________

Место работы, должность:________________________________________________

Семейное положение ____________________ на иждивении ___________________

Русским языком владеет/не владеет (нужное подчеркнуть)

Ранее к административной  ответственности  привлекался / не  привлекался

                                             (нужное подчеркнуть)

Документ, удостоверяющий личность, паспорт _____________________________

Выдан __________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

        (вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

"___"_________ 20__ г. в "___" час. "___" мин.,_________________________

________________________________________________________________________

                          (место совершения)

________________________________________________________________________

            (событие административного правонарушения)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

то есть совершил (а) административное правонарушение, ответственность за

которое предусмотрена пунктом _____ статьи _____ Закона Санкт-Петербурга

от   31.05.2010   N 273-70   "Об   административных   правонарушениях  в

Санкт-Петербурге".

   Лицу, в отношении которого составлен протокол, разъяснены его права и

обязанности в соответствии со  ст. 51  Конституции  РФ  и  п. 1 ст. 25.1

Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

   В соответствии  с  п. 1  ст. 25.1  Кодекса  Российской  Федерации  об

административных правонарушениях  лицо,  в  отношении  которого  ведется

производство по  делу   об   административном   правонарушении,   вправе

знакомиться со всеми материалами дела, давать  объяснения,  представлять

доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться  юридической

помощью защитника, а также иными процессуальными правами в  соответствии

с Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях.

"___"________ 20___ г. _______________________________(________________)

                                   (Ф.И.О.)               (подпись)

   Объяснения  физического / должностного  лица,  в  отношении  которого

возбуждено дело об административном правонарушении

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

"___"________ 20___ г. _______________________________(________________)

                                   (Ф.И.О.)               (подпись)

Свидетели:

1.______________________________________________________________________

            (Фамилия, имя, отчество, место жительства свидетеля)

________________________________________________________________________

2.______________________________________________________________________

            (Фамилия, имя, отчество, место жительства свидетеля)

________________________________________________________________________

Свидетелям разъяснены их права в соответствии со  ст. 25.6  КоАП  РФ,  а

также свидетели предупреждены  об  административной  ответственности  за

дачу заведомо ложных показаний.

Подписи свидетелей: 1._____________________________

                    2._____________________________

К протоколу прилагается:________________________________________________

________________________________________________________________________

Иные сведения, необходимые для разрешения дела,_________________________

________________________________________________________________________

С протоколом ознакомлен (на), согласен/не согласен (нужное подчеркнуть),

копия протокола вручена

"___"________ 20___ г. _______________________________(________________)

                                   (Ф.И.О.)               (подпись)

От подписи протокола, объяснений гражданин (ка) ________________________

отказался(лась).

Дата, время и место рассмотрения дела:"____"____________ 20__ г. в 15:00

Санкт-Петербург, Савушкина, д. 83, Красный зал.

Подпись лица, составившего протокол,____________________(______________)

                                          (Ф.И.О.)         (подпись)

                                                 "___"__________ 2018 г.