Приложение N 1. Заявление о выдаче письменного согласия, содержащего технические требования и условия, на выполнение работ по строительству, реконструкции пересечения (примыкания) в отношении автомобильной дороги общего пользования регионального значения

Приложение N 1

 Отметка о принятии

   на рассмотрение

                                                    Заместителю директора

                                                    ГКУ "Ленавтодор"

                           ______________________________________________

                          (полное наименование заявителя - ОГРН, ИНН/ ИНН

                           ______________________________________________

                              юридического или физического лица, адрес,

                               телефон, факс, адрес электронной почты

                           ______________________________________________

                                планирующего осуществить строительство,

                                           реконструкцию,

                           ______________________________________________

                              капитальный ремонт или ремонт пересечения

                          или примыкания в отношении автомобильной дороги,

                                                  ИНН;

                               Заявление

  о выдаче письменного согласия, содержащего технические требования

   и условия, на выполнение работ по строительству, реконструкции

  пересечения (примыкания) в отношении автомобильной дороги общего

                  пользования регионального значения

      Прошу выдать согласие, содержащее технические требования и  условия

на выполнение  работ   по   строительству   (реконструкции)   примыкания,

пересечения автомобильной дороги федерального, местного значения, частной

автомобильной дороги "наименование автомобильной дороги"  с автомобильной

дорогой   общего   пользования   регионального   значения   "наименование

автомобильной дороги по титулу "________________________________________"

наименование   автомобильной   дороги  к  автомобильной   дороге   общего

пользования регионального значения) на км _______________ (справа, слева)

для   (указать   назначение:   строительства,    реконструкции    участка

автомобильной дороги, осуществления подъезда, съезда к  участку  (указать

целевое назначение участка).

     Приложения:

     1. План   в   масштабе  1:500 - 1:1000  с  указанием  наименования и

направления автомобильной дороги, элементов, полосы отвода и т.д.

     2. Правоустанавливающий   документ   на   земельный   участок,  акты

согласования границ, схема расположения земельного участка и др.

     3. Выписка из ЕГРН

     По доверенности N___________ от _______________________

                         (реквизиты доверенности)

     __________________________ ___________ _____________________________

     (должность представителя)   (подпись)      (расшифровка подписи)

     Результат рассмотрения заявления прошу:

/-\ выдать на руки в ГКУ "Ленавтодор"

|-| выдать на руки в МФЦ, расположенный по адресу*: Ленинградская область,

|-| направить по почте

|-| направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

\-/

___________

* адрес МФЦ указывается при подаче документов посредством ПГУ ЛО/ЕПГУ