Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к заявлению

                              Согласие

                   на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии п. 4 ст. 9 Федерального закона от 21.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" зарегистрирован(а) по адресу:______________________,

документ, удостоверяющий личность ______________________________________,

                       (наименование документа, N, сведения о дате выдаче

                                    документа и выдавшем его органе)

Вариант ________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)

Зарегистрирован__ по адресу ____________________________________________,

документ, удостоверяющий личность ______________________________________,

                       (наименование документа, N, сведения о дате выдаче

                                    документа и выдавшем его органе)

Доверенность от "__"______ ____ г. N_____ (или реквизиты иного документа,

подтверждающего полномочия представителя)

В целях _________________________________________________________________

                    (указать цель обработки данных)

даю согласие ___________________________________________________________,

             (указать наименование лица, получающего согласие субъекта

                              персональных данных)

находящемуся по адресу: ________________________________________________,

на обработку моих персональных данных, а именно: _______________________,

(указать  перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  даётся

согласие субъекта персональных данных) то есть  на  совершение  действий,

предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 21.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

      Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва  в

письменной форме.

"___"__________ ____ г.

Субъект персональных данных

____________/_______________________

  (подпись)           (ФИО)