Приложение N 1. Заявка претендента на награждение наградой Правительства Санкт-Петербурга - знаком отличия "За вклад в развитие добровольческой (волонтерской) деятельности в Санкт-Петербурге" в общественно-значимой деятельности

Приложение N 1
к Перечню документов, прилагаемых
к ходатайству о награждении наградой
Правительства Санкт-Петербурга
- знаком отличия "За вклад
в развитие добровольческой
(волонтерской) деятельности
в Санкт-Петербурге"

                                Заявка

  претендента на награждение наградой Правительства Санкт-Петербурга 

       - знаком отличия "За вклад в развитие добровольческой

          (волонтерской) деятельности в Санкт-Петербурге"

                в общественно-значимой деятельности

Номинация___________________________________________________________

Критерий N 1 Роль   участия,   претендента   в  общественно-значимой

деятельности (не более 3 мероприятий)

Название мероприятия, дата	Уровень проведения	Должность	Подтверждение	Примечание
Полное название мероприятия с указанием статуса, даты проведения	Международный/всероссийский / регионального и городской /вузовский, школьный	волонтер/тим-лидер /руководитель	Документ, подтверждающий участие / Документа нет
Мероприятие 1
Мероприятие 2

   Критерий N 2   Документы,     подтверждающие     достижения     в

общественно-значимой деятельности (не более 5 документов)

Название мероприятия, дата	Кем подписано, статус	Документ	Дата выдачи	Примечание
Полное название мероприятия с указанием даты проведения, места проведения	от руководителя мероприятия/от руководителя организации/от представителей региональных органов исполнительной власти/от представителей Правительства Санкт-Петербурга/от представителей Правительства Российской Федерации/от представителей федеральных органов власти	диплом/благодарность (благодарственное письмо/грамота/почетная грамота/диплом
Мероприятие 1
Мероприятие 2

   Критерий N 3  Участие  в  конкурсах  и  мероприятиях  в   области

добровольческой (волонтерской) деятельности (не более 3 конкурсов)

Название Конкурса	Уровень проведения	Наличие достижения	Дата выдачи	Примечание
Полное название Конкурса с указанием даты проведения, места проведения	Международный/всероссийский /региональный и городской/ внутривузовский	1 место/ 2 место/ 3 место/ Диплом/ сертификат за участие
Конкурс 1
Конкурс 2

     Я,  ознакомлен,  что  в  случае  представления  мною  заведомо

недостоверной информации в предоставленных  документах,  мне  может

 быть отказано в присуждении награды Правительства Санкт-Петербурга

- знака отличия "За вклад в развитие  добровольческой (волонтерской)

деятельности в Санкт-Петербурге".

"___"__________201__.