Приложение N 4. Журнал записи вызовов неотложной медицинской помощи

Приложение N 4
к Положению

Учетная форма N 109/у (адаптированная)

______________________________________

 наименование медицинской организации

                                     Журнал

                 записи вызовов неотложной медицинской помощи

          Начат "__________"20___ г. Окончен "___________"20___ г.

N п/п	Дата поступления вызова (число, месяц, год)	Время (часы, минуты)		ФИО пациента	Возраст пациента	Адрес вызова	Повод к вызову	ФИО лица, вызывающего бригаду ОНМП, и контактный номер телефона
N п/п	Дата поступления вызова (число, месяц, год)	приема вызова	передачи вызова бригаде НМП	ФИО пациента	Возраст пациента	Адрес вызова	Повод к вызову
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Диагноз	Оказанная помощь, результат вызова	ФИО врача (фельдшера) оказавшего НМП	Время (часы, минуты)		Время, через сколько бригада выехала на вызов, в минутах	Время доезда до места вызова, в минутах.	Время затраченное на вызов, в минутах	Подпись сотрудника бригады принявшего вызов
Диагноз	Оказанная помощь, результат вызова	ФИО врача (фельдшера) оказавшего НМП	выезда бригады на вызов	окончания выполнения вызова	Время, через сколько бригада выехала на вызов, в минутах	Время доезда до места вызова, в минутах.	Время затраченное на вызов, в минутах	Подпись сотрудника бригады принявшего вызов
10	11	12	13	14	15	16	17	18

<< Приложение N 3. Рекомендуемый табель оснащения выездных бригад отделения неотложной медицинской помощи медицинской организации, оказывающей...		Приложение >> N 5. Форма ежемесячного статистического отчета о работе отделения неотложной медицинской помощи в медицинских организациях,...
	Содержание Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 29 декабря 2016 г. N 586-р "Об организации оказания неотложной...