Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки

Приложение N 3
к Административному регламенту
Комитета по науке и высшей школе
по предоставлению государственной услуги
по предоставлению дополнительной меры
социальной поддержки в виде денежной
компенсации затрат для организации
отдыха и оздоровления в размере
2,5 базовой единицы один раз в пять лет
за счет средств бюджета Санкт-Петербурга
педагогическим работникам государственных
образовательных учреждений,
подведомственных Комитету по науке
и высшей школе, и медицинским работникам,
основным местом работы которых являются
государственные образовательные учреждения,
подведомственные Комитету по науке и высшей школе

                          Форма заявления

         о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки

                                    В Комитет по науке и высшей школе

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                           при наличии) гражданина)

                                    проживающего по адресу

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                        (адрес указывается с индексом)

                                    работающего в

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                      (наименование государственного

                                        образовательного учреждения)

                                    на должности

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                   (наименование должности в соответствии

                                          со штатным расписанием)

                                    N телефона: дом. ____________________

                                    раб. ________________________________

                                    моб. ________________________________

                                   Заявление

        о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки

                   работников государственных учреждений

     Прошу назначить мне ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (вид дополнительной меры социальной поддержки работников

                       государственных учреждений)

в   соответствии  с  пунктом  _____  статьи  45  Закона  Санкт-Петербурга

от   09.11.2011    N 728-132    "Социальный    кодекс   Санкт-Петербурга"

и перечислить ее ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

            (наименование кредитной организации, номер счета,

               номер отделения федеральной почтовой связи)

Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Предупрежден,  что  в   соответствии   с   Порядком   предоставления

дополнительных  мер  социальной  поддержки   работников   государственных

учреждений, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от

10.10.2013 N 773, при  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение

предоставления  дополнительных  мер   социальной   поддержки   работников

государственных  учреждений  (далее  -  дополнительные  меры   социальной

поддержки), я обязан не позднее чем в  десятидневный  срок   известить об

этих обстоятельствах Комитет по науке и высшей школе.

     В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании

которых были необоснованно либо излишне предоставлены дополнительные меры

социальной поддержки (дополнительная мера социальной поддержки), а  также

в случае нарушения указанного выше срока извещения Комитета  по   науке и

высшей школе  об  обстоятельствах,  влекущих  прекращение  предоставления

указанных мер (указанной меры), обязуюсь возвратить  излишне  выплаченные

денежные суммы.

     Я,____________________________________________________, даю согласие

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Комитету  по   науке и высшей школе на обработку моих персональных данных

(персональных данных лица, законным представителем которого я являюсь), а

именно  на  совершение  действий,  предусмотренных  в пункте 3  статьи  3

Федерального  закона "О персональных  данных",  содержащихся  в настоящем

заявлении,   включая   получение от меня  и/или  от  любых  третьих  лиц,

с  учетом требований действующего  законодательства Российской Федерации,

с  использованием средств автоматизации. Согласие дается  мною для  целей

оказания  мне  (представляемому) государственных услуг  и  дополнительных

мер социальной поддержки.

     Настоящее   согласие   дается   до   истечения       сроков хранения

соответствующей  информации  или  документов,  содержащих   вышеуказанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации,  после  чего  может  быть  отозвано  путем    направления мною

соответствующего письменного уведомления Комитет по науке и высшей  школе

не менее чем за три месяца до даты отзыва согласия.

____________________                       ______________________________

     (подпись)                                  (расшифровка подписи)

Расписка-уведомление   о   принятии  заявления   и  документов  (выдается

заявителю)

Подпись лица, принявшего документы: ____________  _______________________

                                     (подпись)      (расшифровка подписи)

"___" ____________ 20___ г.