Приложение N 3. Заявление о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки работников государственных учреждений

Приложение N 3
к Административному регламенту
Комитета по науке высшей школе
по предоставлению государственной
услуги по предоставлению дополнительных
мер социальной поддержки работникам
государственных образовательных учреждений,
подведомственных Комитету по науке
и высшей школе, в виде ежемесячной
денежной компенсации затрат на проезд
на всех видах транспорта общего пользования
в Санкт-Петербурге (кроме такси)
в размере 50 процентов от стоимости
единого месячного проездного (трамвай,
троллейбус, автобус, метро) билета
в Санкт-Петербурге молодым специалистам
со стажем педагогической работы до трех лет,
являющимся педагогическими работниками
государственных образовательных учреждений,
подведомственных Комитету по науке и высшей школе

Форма заявления
о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки

                                      В Комитет по науке и высшей школе

                                      от ________________________________

                                      __________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                            при наличии) гражданина)

                                      проживающего по адресу

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      __________________________________,

                                        (адрес указывается с индексом)

                                      работающего в

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                        (наименование государственного

                                         образовательного учреждения)

                                      на должности

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                   (наименование должности в соответствии

                                             со штатным расписанием)

                                      N телефона: дом. __________________

                                      раб. ______________________________

                                      моб. ______________________________

                                  Заявление

                о предоставлении дополнительных мер социальной

                поддержки работников государственных учреждений

     Прошу назначить мне ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (вид дополнительной меры социальной поддержки

                работников государственных учреждений)

в    соответствии   с   пунктом ____ статьи  45  Закона  Санкт-Петербурга

от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и перечислить

ее ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

          (наименование кредитной организации, номер счета,

            номер отделения федеральной почтовой связи)

Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Предупрежден,  что  в   соответствии   с   Порядком   предоставления

дополнительных  мер  социальной  поддержки   работников   государственных

учреждений, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от

10.10.2013 N 773, при  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение

предоставления  дополнительных  мер   социальной   поддержки   работников

государственных  учреждений  (далее  -  дополнительные  меры   социальной

поддержки), я обязан не позднее чем в  десятидневный  срок   известить об

этих обстоятельствах Комитет по науке и высшей школе.

     В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании

которых были необоснованно либо излишне предоставлены дополнительные меры

социальной поддержки (дополнительная мера социальной поддержки), а  также

в случае нарушения указанного выше срока извещения Комитета  по   науке и

высшей школе  об  обстоятельствах,  влекущих  прекращение  предоставления

указанных мер (указанной меры), обязуюсь возвратить  излишне  выплаченные

денежные суммы.

     Я,____________________________________________________, даю согласие

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     Комитету по науке и высшей  школе  на  обработку  моих  персональных

данных (персональных данных  лица,  законным  представителем   которого я

являюсь), а именно на совершение действий,  предусмотренных  в   пункте 3

статьи 3 Федерального закона  "О  персональных  данных",   содержащихся в

настоящем заявлении, включая получение от меня  и/или  от  любых  третьих

лиц,  с  учетом  требований  действующего   законодательства   Российской

Федерации, с использованием средств автоматизации. Согласие  дается  мною

для  целей  оказания  мне  (представляемому)  государственных     услуг и

дополнительных мер социальной поддержки.

     Настоящее   согласие   дается   до   истечения       сроков хранения

соответствующей  информации  или  документов,  содержащих   вышеуказанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации,  после  чего  может  быть  отозвано  путем    направления мною

соответствующего письменного уведомления Комитет по науке и высшей  школе

не менее чем за три месяца до даты отзыва согласия.

___________________                         _____________________________

     (подпись)                                  (расшифровка подписи)

Расписка-уведомление   о   принятии   заявления  и  документов  (выдается

заявителю)

Подпись лица, принявшего документы: _____________   _____________________

                                      (подпись)     (расшифровка подписи)

"___" ____________ 20___ г.