Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 23 января 2019 г. N 18-р "О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 21.01.2019 N 15"
- Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с 75-летием полного освобождения Ленинграда от фашистской блокады
Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с 75-летием полного освобождения Ленинграда от фашистской блокады
Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике Санкт-Петербурга
от 23.01.2019 N 18-р
В администрацию ______________________
(наименование района)
района Санкт-Петербурга
от ___________________________________
______________________________________
(фамилия, имя, отчество* гражданина)
адрес места жительства: _____________,
(индекс)
Санкт-Петербург, _____________________
______________________________________
номер телефона _______________________
Заявление
о предоставлении единовременной денежной выплаты
в связи с 75-летием полного освобождения Ленинграда
от фашистской блокады
Прошу назначить мне единовременную денежную выплату в соответствии с
Законом Санкт-Петербурга от 21.11.2018 N 674-146 "О единовременной
денежной выплате в связи с 75-летием полного освобождения Ленинграда от
фашистской блокады" (далее - Закон Санкт-Петербурга от 21.11.2018
N 674-146) и перечислить ее
________________________________________________________________________.
(наименование кредитной организации, N счета,
номер отделения федеральной почтовой связи)
Перечень документов, прилагаемых к заявлению (нужное отметить):
1. Документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской
Федерации):
_________________________________________________________________________
(наименование, серия и номер, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
2. Документ, подтверждающий регистрацию по месту жительства в
Санкт-Петербурге, в случае отсутствия указанных сведений в Информационной
городской базе данных "Население. Жилой фонд" (справка о регистрации по
месту жительства граждан (форма N 9):
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
3. Справка о постановке на учет, выданная Санкт-Петербургским
государственным казенным учреждением "Центр учета и социального
обслуживания граждан Российской Федерации без определенного места
жительства" (для граждан без определенного места жительства):
________________________________________________________________________.
4. Документ, подтверждающий право на единовременную денежную выплату
в связи с 75-летием полного освобождения Ленинграда от фашистской
блокады:
________________________________________________________________________.
(удостоверение единого образца, утвержденное для инвалидов
и ветеранов Великой Отечественной войны, бывших несовершеннолетних
узников концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания,
созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны, -
необходимое вписать, указать реквизиты документа)
1. Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина, и
документ, подтверждающий его полномочия (при подаче документов
представителем гражданина) _____________________________________________.
Мне разъяснено о праве на единовременную денежную выплату по одному
из оснований, если я отношусь одновременно к нескольким категориям,
указанным в статье 1 Закона Санкт-Петербурга от 21.11.2018 N 674-146.
Предупрежден(а) об ответственности за недостоверность и неполные
сведения, представленные в администрацию ________________________________
(наименование района)
района Санкт-Петербурга.
В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании
которых была необоснованно предоставлена единовременная денежная выплата,
обязуюсь возвратить выплаченную денежную сумму.
Представленные к заявлению документы после копирования возвращены,
О принятом решении прошу проинформировать письменно/устно (нужное
подчеркнуть)
______________ ________________________ ____________________________
Дата Подпись заявителя Расшифровка подписи
(представителя заявителя)
Я,____________________________________________________, даю согласие
(Фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
(название исполнительного органа)
на обработку моих персональных данных (включая получение от меня и/или
от любых третьих лиц с учетом требований действующего законодательства
Российской Федерации) с использованием средств автоматизации
и подтверждаю, что, давая согласие, я действую своей волей и в своем
интересе.
Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную
информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской
Федерации, после чего может быть отозвано путем направления мною
соответствующего письменного уведомления в исполнительный орган не менее
чем за три месяца до даты отзыва согласия.
"____" _______________ 201__ г.
________________ _________________________
(Подпись) (Расшифровка подписи)
Расписка-уведомление о принятии заявления и документов (выдается
заявителю)
Подпись лица, принявшего документы: __________ ____________________
(Подпись) (Расшифровка подписи)
"___" ________________ 201__ г.
____________
* отчество указывается при его наличии