Приложение N 2. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с 75-летием полного освобождения Ленинграда от фашистской блокады

Приложение N 2
к распоряжению Комитета
по социальной политике Санкт-Петербурга
от 23.01.2019 N 18-р

                                 В Комитет по социальной политике

                                 Санкт-Петербурга

                                 от ____________________________________

                                 _______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество* гражданина)

                                 адрес места жительства: ______________,

                                                            (индекс)

                                 Субъект _______________________________

                                 Город _________________________________

                                 Населенный пункт ______________________

                                 Улица _________________________________

                                 Дом N _______ Квартира N ______

                                 Адрес фактического места жительства:

                                 Субъект _______________________________

                                 Город _________________________________

                                 Населенный пункт ______________________

                                 Улица _________________________________

                                 Дом N _______ Квартира N ______

                               Заявление

            о предоставлении единовременной денежной выплаты

                в связи с 75-летием полного освобождения

                   Ленинграда от фашистской блокады

     Прошу назначить мне единовременную денежную выплату в соответствии с

Законом   Санкт-Петербурга  от  21.11.2018  N 674-146  "О  единовременной

денежной выплате в связи с 75-летием полного освобождения  Ленинграда  от

фашистской  блокады"  (далее  -  Закон  Санкт-Петербурга  от   21.11.2018

N 674-146) и перечислить ее

________________________________________________________________________.

          (наименование кредитной организации, N счета, номер

                    отделения федеральной почтовой связи)

     Перечень документов, прилагаемых к заявлению (нужное отметить):

     1. Документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина  Российской

Федерации:

_________________________________________________________________________

              (наименование, серия и номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     2. Документ, подтверждающий место жительства (регистрацию  по  месту

жительства) в субъекте Российской Федерации

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3. Удостоверение к медали "За  оборону  Ленинграда"  серия _________

N _______________ (дата выдачи) __________________.

     5. Удостоверение к знаку "Жителю блокадного Ленинграда" серия ______

N _______________ (дата выдачи) __________________.

     6. Документ, удостоверяющий  личность  представителя   гражданина, и

документ,  подтверждающий   его   полномочия   (при   подаче   документов

представителем гражданина) _____________________________________________.

     Мне разъяснено о праве на единовременную денежную выплату по  одному

из оснований, если  я  отношусь  одновременно  к  нескольким  категориям,

указанным в статье 1 Закона Санкт-Петербурга от 21.11.2018 N 674-146.

     Предупрежден(а) об ответственности  за  недостоверность  и  неполные

сведения,   представленные   в    Комитет    по       социальной политике

Санкт-Петербурга

     В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании

которых была необоснованно предоставлена единовременная денежная выплата,

обязуюсь возвратить выплаченную денежную сумму.

     Об отказе в назначении единовременной выплаты прошу проинформировать

письменно по адресу фактического проживания.

______________   ________________________   ____________________________

     (дата)         (подпись заявителя)        (расшифровка подписи)

     Я,____________________________________________________, даю согласие

                    (Фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                     (название исполнительного органа)

на обработку моих персональных данных (включая  получение  от  меня и/или

от любых третьих лиц с учетом  требований  действующего  законодательства

Российской  Федерации)    с    использованием    средств    автоматизации

и подтверждаю,  что,  давая  согласие,  я  действую своей волей и в своем

интересе.

     Настоящее   согласие   дается   до   истечения       сроков хранения

соответствующей  информации  или  документов,  содержащих   вышеуказанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации,  после  чего  может  быть  отозвано  путем    направления мною

соответствующего письменного уведомления в исполнительный орган не  менее

чем за три месяца до даты отзыва согласия.

"____" _______________ 201__ г.

                         ________________    _________________________

                              (Подпись)        (Расшифровка подписи)

"___" ________________ 201__ г.

____________

* отчество указывается при его наличии