Приложение N 3. Форма направления на проведение РКТ (МРТ)

Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 5 февраля 2019 г. N 61-р

               Форма направления на проведение РКТ (МРТ)

                          (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

    (наименование медицинской организации, выдавшей направление

                             на проведение

____________________________________________________________________

    магнитно-резонансной, рентгеновской компьютерной томографии)

в___________________________________________________________________

   (наименование медицинского организации, где будет проводиться

                          исследование)

Ф.И.О. больного ___________________________________________________,

пол ______, дата рождения _____, N истории болезни (амб. карты)_____

       (день, месяц, год)

Домашний адрес, телефон:____________________________________________

Необходимость премедикации или анестезиологического

обеспечения исследования____________________________________________

Анамнез заболевания и клинические симптомы:

Данные ранее проводимых рентгенологических и инструментального методов

исследования:

Диагноз:

(код по МКБ 10)

Цель исследования:

Наименование исследования в соответствии с номенклатурой медицинских

услуг, утвержденной приказом М3 РФ от 13.10.2017 N 804н*____________

(для РКТ указать переносимость йодсодержащих рентгеноконтрастных

препаратов (анамнез):

Лечащий врач медицинской организации, выдавшей

направление (Ф.И.О. (разборчиво)

(телефон, подпись)__________________________________________________

Дата проведения врачебной (отборочной) комиссии_____________________

Гл. врач (руководитель подразделения)_______________________________

(Печать медицинской организации, выдавшей направление)

   * Приказ М3 РФ от 13.10.2017 N 804н "Об утверждении номенклатуры

медицинских услуг"