Приложение 5. Заявление кандидата о согласии на выдвижение по одномандатному (многомандатному) избирательному округу

Приложение 5

                         (рекомендуемый образец формы для кандидатов,

                             выдвинутых избирательным объединением)

                            В территориальную  избирательную комиссию

                            __________________ муниципального района,

                               (наименование)

                            городского округа (избирательную комиссию

                            муниципального образования ______________

                                                       (наименование

                            __________________________ с полномочиями

                            муниципального образования

                            окружной   избирательной   комиссии    по

                            выборам    депутатов   совета   депутатов

                            муниципального образования ______________

                                                       (наименование

                            ______________________________________ по

                               муниципального образования)

                            __________________________ одномандатному

                            (наименование избирательного округа)

                            (многомандатному)  избирательному  округу

                            N ______

                            от ______________________________________

                              (фамилия, имя, отчество гражданина РФ)

                              Заявление

   Даю согласие избирательному объединению __________________________

                                        (наименование избирательного

                                                  объединения)

баллотироваться    кандидатом    в    депутаты    совета    депутатов

муниципального образования _______________________________________ по

                          (наименование муниципального образования)

____________________________________ одномандатному (многомандатному)

(наименование избирательного округа)

избирательному округу N____.

   В  случае  избрания меня депутатом совета депутатов муниципального

образования _____________________________ обязуюсь в пятидневный срок

       (наименование муниципального образования)

со дня извещения меня избирательной комиссией об  избрании  депутатом

представить в территориальную избирательную комиссию ________________

                                                     (наименование)

____________________________ муниципального района, городского округа

(избирательную комиссию муниципального образования __________________

                                                     (наименование

______________________________) с полномочиями окружной избирательной

 муниципального образования)

комиссии копию приказа (иного  документа)  об  освобождении  меня  от

обязанностей,   несовместимых   со   статусом  депутата,  либо  копию

документа, удостоверяющего, что  мною  подано  в  установленный  срок

заявление об освобождении от указанных обязанностей.

   Подтверждаю,  что  я  не  давал  согласия  другому  избирательному

объединению   на   выдвижение   меня  кандидатом  в  депутаты  совета

депутатов муниципального образования ______________________________.

                           (наименование муниципального образования)

   О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______________________________________________________

                             (число, месяц, год)

место рождения ______________________________________________________

адрес места жительства ______________________________________________

                                 (месяц указать словами)

_____________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

_____________________________________________________________________

  населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса и квартиры, для

_____________________________________________________________________

общежития - номер комнаты, по которому гражданин Российской Федерации

_____________________________________________________________________

зарегистрирован по месту жительства в органах регистрационного учета

_____________________________________________________________________

   граждан по месту пребывания и по месту жительства в пределах

_____________________________________________________________________

                        Российской Федерации)

вид документа _______________________________________________________

                (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

_____________________________________________________________________

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

выдан _______________________________________________________________

      (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

_____________________________________________________________________

             или документ, заменяющий паспорт гражданина)

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)______________

гражданство__________________________________________________________

сведения о профессиональном образовании (при наличии)________________

_____________________________________________________________________

 (указать организацию, осуществляющую образовательную деятельность,

_____________________________________________________________________

    год ее окончания, и реквизиты документа об образовании и о

                         квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность,  род  занятий

_____________________________________________________________________

   (наименование основного места работы или службы, занимаемая

_____________________________________________________________________

             должность, при их отсутствии - род занятий)

_____________________________________________________________________

(сведения об осуществлении полномочий депутата на непостоянной основе

_____________________________________________________________________

    и наименование представительного органа, депутатом которого

_____________________________________________________________________

                                является кандидат)

_____________________________________________________________________

   (принадлежность кандидата к политической партии либо к иному

_____________________________________________________________________

общественному объединению, статус в данной политической партии,

_____________________________________________________________________

                  данном общественном объединении)

_____________________________________________________________________

 (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась

_____________________________________________________________________

  или имеется судимость, если судимость снята или погашена, также

_____________________________________________________________________

           сведения о дате снятия или погашения судимости)

   *В соответствии с частью 2 статьи 38 областного закона от 15 марта

2012 года N 20-оз "О муниципальных выборах в  Ленинградской  области"

уведомляю избирательную комиссию о  том,  что  я  не  буду  создавать

избирательный фонд, так как не буду производить финансирование  своей

избирательной кампании.

Контактный телефон:__________________________________________________

                                                _____________________

                                                      (подпись)

                                                _____________________

                                                        (дата)

______________

* Только для кандидатов, выдвинутых политическими партиями (их региональными отделениями или иными структурными подразделениями), на которые распространяется действие пунктов 3, 4, 6, 7 статьи 35.1 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" (то есть для кандидатов, которые не должны собирать подписи избирателей): если кандидат выдвинут в избирательном округе, в котором число избирателей не превышает пяти тысяч и финансирование кандидатом своей избирательной кампании не производится, создание кандидатом избирательного фонда не обязательно. В этом случае в соответствии с частью 2 статьи 38 областного закона от 15 марта 2012 года N 20-оз "О муниципальных выборах в Ленинградской области" он в своем заявлении о согласии баллотироваться по соответствующему избирательному округу письменно уведомляет избирательную комиссию об указанных обстоятельствах, либо оформляет уведомление об указанных обстоятельствах отдельным документом.

Примечание.

1. Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном носителе. При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.

2. Принадлежность кандидата к политической партии либо иному общественному объединению и статус в данной политической партии, общественном объединении указываются по желанию кандидата и при условии представления документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения.

3. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

4. В соответствии с подпунктом 58 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации"сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации.