Приложение N 2. Заявление-декларация о назначении государственной социальной помощи

Приложение N 2
к положению о порядке
предоставления социальных
пособий малоимущим семьям

Прожит. мин. = Среднедушевой = Совокупный доход = К-во чел. =

Отдел семьи и детства администрации МО "Тахтамукайский район"

Заявление-декларация о назначении государственной социальной помощи

Я,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая(ий)

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

тел.

паспорт

(серия, номер, кем выдан и дата выдачи)

регистрация по месту проживания

Прошу при оказании мне (моей семье) государственной социальной помощи в виде

единовременной выплаты на

(указывается цель)

учесть следующие сведения:

Сообщаю сведения о составе семьи и доходах, в том числе от принадлежащего имущества (жилья, транспорта) и подсобного хозяйства

N п/п

Наименование документов

Количество листов

1

Справка с места жительства о составе семьи, наличии подсобного хозяйства и собственности, приносящей доход

2

Справки о доходах членов семьи

Дополнительно представляю:

Всего представлено ______________ экземпляров

_______ листов

В случае оказания мне (моей семье) социальной помощи, денежные средства прошу:

перечислить на счет

, открытый в Сберегательном

банке России, филиале N

на мое имя.

доставить через ближайшее отделение почтовой связи.

Я даю согласие на обработку и использование моих персональных данных при рассмотрении вопроса оказания мне материальной помощи. Мне известно, что отдел семьи и детства при администрации МО "Тахтамукайский район" имеет право провести

проверку правильности представленных мною сведений.

Подпись заявителя

Заявляю, что за период с

по

общая сумма доходов моей семьи составила: всего,

в том числе:

NN

Вид полученного дохода

Сумма дохода (руб. коп.)

Место получения дохода (с указанием почтового адреса) работодателя, места жительства плательщика алиментов, иного источника выплаты.

1

Доходы, полученные от трудовой деятельности

2

Денежное довольствие

3

Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии)

4

Иные денежные доходы всего:

полученные алименты

доходы от предпринимат. деятельности

доходы от собственности (сдачи в аренду, продажи имущества)

прочие доходы, полученные в денежной форме

5

Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства <*>

<*> рассчитываются по нормативам Госкомстата РА за соответствующий период.

Прошу исключить из общей суммы дохода выплаченные алименты

руб.

коп.

удерживаемые по

(основ. для удержания и Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания)

Итого общий доход моей семьи составил

руб.

коп.

20

г.

(подпись заявителя)

линия отрыва

Заявление-декларация и полный пакет документов на

листах,

необходимый для назначения социальной помощи, приняты и зарегистрированы в Журнале регистрации заявлений отдела семьи и детства при администрации, подготовившего материалы на рассмотрение районной Комиссии по назначению

государственной социальной помощи за N

от

20

г.

Справки по телефону: 8 (87771) 94-2-05

(подпись специалиста, принявшего заявление)

Управляющий делами администрации

С.Х. Хатит