Приложение 2. Заявление на получение разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Приложение 2
к административному регламенту

Заявление на получение разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Для физического лица, индивидуального предпринимателя:

(фамилия, имя, отчество и паспортные данные, сведения о месте жительства,

номер контактного телефона физического лица, индивидуального предпринимателя, подающего заявку)

именуемый далее Заявитель,

Для юридического лица:

(фирменное наименование (наименование), сведения об организационно-правовой форме,

место нахождения, почтовый адрес, номер контактного телефона юридического лица, подающего заявку)

в лице

(фамилия, имя, отчество, должность)

действующего на основании

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции (нужное подчеркнуть) объекта

капитального строительства, в связи с

земельный участок

расположен по адресу:

(город, микрорайон, улица, дом или адресный ориентир)

разрешенное использование земельного участка:

Отклонения от следующих параметров:

При этом сообщаю:

1. Кадастровый номер земельного участка:

2. Сведения о правах на земельный участок:

3. Сведения о правах на объект капитального строительства:

4. Сведения о земельных участках, имеющих общие границы с земельным участком, применительно к которому испрашивается разрешение, а также о зданиях, строениях, сооружениях, расположенных на земельных участках, имеющих общие границы с земельным участком, применительно к которому испрашивается разрешение:

(назначение объекта, этажность, общая площадь, материал стен)

5. Обоснование предоставления разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства прилагается. Согласен(на) с возмещением расходов, связанных с организацией и проведением публичных слушаний, вне зависимости от результата рассмотрения заявления. Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить (нужное подчеркнуть): лично в Администрации "Энемское городское поселение"; лично в МФЦ (при наличии); посредством почтового отправления по указанному адресу; через личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций) (в случае, если такая возможность предусмотрена); через личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг Тахтамукайского района) (в случае, если такая возможность предусмотрена)

/

Подпись Заявителя (его полномочного представителя)

инициалы, фамилия

Х.Н. Хотко

20

г.