Приложение N 5. Акт обследования состояния жилого помещения претендента на предоставление единовременной выплаты на ремонт жилого помещения

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление социальных
пособий малоимущим"

                                                    Утверждаю Руководитель

                                                    структурного подразделения

                                                    __________________________

                                                    "___" ___________ 20__ год

                               Акт обследования состояния жилого помещения 

                         претендента на предоставление единовременной выплаты 

                                       на ремонт жилого помещения

_________________________

"___" ___________ 20__ г.

(место составления)

Ф.И.О. ________________________________________________________________

Адрес жилого помещения, подлежащего

ремонту: ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Характеристика жилого помещения, подлежащего ремонту:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

____________________________________ Комиссия в составе ______ человек:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

Составили настоящий акт о том, что в результате обследования жилого

помещения установлена необходимость проведения следующих видов ремонтных

работ:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

________________________________________________________

Заключение: ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

___________________________________________________

Подписи членов комиссии:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

Подпись лица, претендующего на предоставление единовременной выплаты на

ремонт жилого помещения:

_______________ ___________________

Управляющий делами администрации

С.Х. Хатит