Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление социальных
пособий малоимущим"

                                                 Главе администрации МО

                                                 "Тахтамукайский район"

                                                 _____________________________

                                                 _____________________________

                                                 _____________________________

                                                      (Ф.И.О. заявителя)

                                                 проживающего(ей) по адресу:

                                                 _____________________________

                                                 _____________________________

                                                 тел. ________________________

                                      заявление

Прошу оказать мне (моей семье) социальную помощь в виде единовременной

денежной выплаты на

__________________________________________________________________

(на лечение или приобретение лекарств; на неотложные нужды; при пожаре

или стихийном бедствии;

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

при потере кормильца; на неотложный ремонт жилья)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

В настоящее время не имею возможности для самостоятельного решения

данной проблемы в связи

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Я даю согласие на обработку моих персональных данных при рассмотрении

вопроса об оказании мне материальной помощи.

Дополнительно сообщаю (нужное отметить):

к заявлению прилагаю документы, необходимые для назначения мне

материальной помощи согласно установленному перечню на __ листах.

перечень документов, необходимых для назначения мне материальной

помощи, получила, со сроком их представления ознакомлен(а).

"___" ___________ 20__ год. ________________

                               (подпись)

Управляющий делами администрации

С.Х. Хатит