Приложение N 3.1. Заявление-декларация о назначении социальной помощи

Приложение N 3.1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление социальных
пособий малоимущим"

    Прожит. мин. =

    Среднедушевой =

    Совокупный доход =

    К-во чел. =

                    Отдел семьи и детства администрации

                         МО "Тахтамукайский район"

                           Заявление-декларация

                      о назначении социальной помощи

    Я, ___________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

    проживающая(щий) ______________________________________________________

                       (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

    __________________________________________________________________ тел.

____________

    паспорт _______________________________________________________________

_______

                  (серия, номер, кем выдан и дата выдачи)

    _______________________________________________________________________

_________________________________

    регистрация по месту проживания _______________________________________

    Прошу при оказании мне (моей семье) государственной социальной помощи в

виде единовременной выплаты

на ________________________________________________________________________

                            (указывается цель)

    учесть следующие сведения:

    Сообщаю   сведения   о  составе  семьи  и  доходах,  в  том  числе,  от

принадлежащего имущества (жилья, транспорта) и подсобного хозяйства

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1	Справка с места жительства о составе семьи, наличии подсобного хозяйства и собственности, приносящей доход
2	Справки о доходах членов семьи
	Дополнительно представляю:
	Всего представлено______ экземпляров	____________ листов

В случае оказания мне (моей семье) социальной помощи, денежные средства прошу:

перечислить на счет _________________________________, открытый в Сберегательном банке

России, филиале N ______________ на мое имя доставить через ближайшее отделение

почтовой связи

Я даю согласие на обработку и использование моих персональных данных при рассмотрении

вопроса оказания мне материальной помощи. Мне известно, что отдел семьи и детства

администрации МО "Тахтамукайский район" имеет право провести проверку правильности

представленных мною сведений.

________________ Подпись заявителя

Заявляю, что за период с _________________________ по _________________________

Общая сумма доходов моей семьи составила: всего __________________, в том числе:

NN	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб. коп.)	Место получения дохода (с указанием почтового адреса) работодателя, места жительства плательщика алиментов, иного источника выплаты.
	Доходы, полученные от трудовой деятельности
	Денежное довольствие
	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии)
	Иные денежные доходы всего:
	полученные алименты
	доходы от предпринимат. деятельности
	доходы от собственности (сдачи в аренду, продажи имущества)
	прочие доходы, полученные в денежной форме
	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства*

--------------------------------

* рассчитываются по нормативам Госкомстата РА за соответствующий период.

    Прошу   исключить   из   общей   суммы   дохода   выплаченные  алименты

_______руб._____коп.,

    удерживаемые                                                         по

___________________________________________________________________________

    (основ. для удержания и Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся

                                удержания)

    Итого        общий        доход        моей        семьи       составил

_________________________ руб. _____ коп.

    "___" __________________ 20__ г.

    ________________________ (подпись заявителя)

_______________________________ линия отрыва ______________________________

    Заявление-декларация   и   полный   пакет  документов  на  ___  листах,

необходимый  для назначения социальной помощи, приняты и зарегистрированы в

Журнале   регистрации  заявлений  отдела  семьи  и  детства  администрации,

подготовившего материалы на рассмотрение районной Комиссии за N_________ от

"___" _________ 20__ г.

    Справки по телефону: 8 (87771) 94-2-05

                    _____________________ (подпись специалиста,

принявшего заявление)

Управляющий делами администрации

С.Х. Хатит