Приложение N 2. Заключение органа опеки и попечительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуг
"Усыновление несовершеннолетних".

Заключение органа опеки и попечительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем.

Ф.И.О. (полностью)

Дата рождения:

Ф.И.О. (полностью)

Дата рождения:

Адрес (место жительства, индекс)

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к усыновлению (удочерению), характерологические особенности кандидатов в усыновители); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение)).

Образование и профессиональная деятельность

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению))

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе)

Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью

Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности характера, внешности, согласие кандидатов в усыновители на усыновление (удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии)

Заключение о возможности / невозможности граждан

(Ф.И.О. заявителя (ей)

быть кандидатом (ами) в усыновители (опекуны, приемные родители):

должность, Ф.И.О. дата, подпись

М.П.

* указывается конкретная форма семейного устройства.