Приложение N 2. Специальное разрешение на движение по автомобильным дорогам местного значения тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства (лицевая сторона)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача специального
разрешения на движение по автомобильным
дорогам местного значения
тяжеловесного и (или) крупногабаритного
транспортного средства"

Форма

Специальное разрешение N _____ на движение по автомобильным дорогам местного значения тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства (лицевая сторона)

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)

Год

Разрешено выполнить

Поездок в период с

по

По маршруту

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

Характеристика груза (наименование, габариты, масса)

Параметры транспортного средства (автопоезда):

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояния между осями

Нагрузки на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа)

(должность)

(подпись)

(ФИО)

"___"________________ 20__ г.

(оборотная сторона)

Вид сопровождения

Особые условия движения*

Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, органы управления Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующих организаций, исходящий номер и дата согласования)

А. С основными положениями и требованиями законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам Российской Федерации и настоящего специального разрешения ознакомлен:

Водитель(и) транспортного средства

(Ф.И.О) подпись

Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует требованиям законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении

Подпись владельца транспортного средства

(Ф.И.О)

"___"______________ 20__ г.

М.П.

Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации)

Отметки грузоотправителя об отгрузке груза при межрегиональных и местных перевозках (указывается дата отгрузки, реквизиты грузоотправителя, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации)

(без отметок недействительно)

Особые отметки контролирующих органов

* Определяются уполномоченным органом, владельцами автомобильных дорог, Госавтоинспекцией.