Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 15 ноября 2016 г. N 306 "Об утверждении формы заявления на предоставление направления на оказание протезно-ортопедической помощи и формы направления на оказание протезно-ортопедической помощи" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 1. Заявление на предоставление направления на оказание протезно-ортопедической помощи
Приложение N 1. Заявление на предоставление направления на оказание протезно-ортопедической помощи
Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития
Республики Адыгея
от "15" ноября 2016 г. N 306
|
Заявление | ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Руководителю (начальнику) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(наименование |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
территориального органа труда и социальной защиты населения) |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Я, |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
проживающая (щий) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
тел. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
(почтовый адрес заявителя) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
паспорт |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
(серия, номер, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
данные свидетельства о рождении для детей |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(серия, номер, кем и когда выдан) |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Уполномоченный представитель |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью) |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
паспорт |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
(серия, номер, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
В соответствии с Порядком обеспечения протезно-ортопедическими изделиями малоимущих граждан, а также детей до восемнадцати лет, не являющихся инвалидами, но по медицинским показаниям нуждающихся в протезно-ортопедических изделиях, утвержденным постановлением Кабинета Министров Республики Адыгея от 28 октября 2016 года N 199, прошу выдать направление на оказание протезно-ортопедической помощи: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
- малоимущему гражданину |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
(ФИО) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
- ребенку до восемнадцати лет |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
(ФИО) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Для получения направления на оказание протезно-ортопедической помощи представляю следующие документы: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
N |
Наименование документов |
Количество документов |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Инвалидности не имею, подтверждаю достоверность сведений, содержащихся в заявлении и документах, прилагаемых к заявлению. Я даю согласие на получение управлением любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных (персональных данных несовершеннолетних детей). | ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
года |
|
(подпись заявителя) |
||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Расписка - уведомление | ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заявление и документы гр. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Регистрационный номер заявления |
Количество документов |
Дата приема заявления |
ФИО и подпись специалиста |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата вручения (отправления) расписки-уведомления " |
|
" |
|
20 |
|
года |
||||||||||||||||||||||||||
|
|
линия отреза |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Расписка - уведомление | ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заявление и документы гр. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Регистрационный номер заявления |
Количество документов |
Дата приема заявления |
ФИО и подпись специалиста |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата вручения (отправления) расписки-уведомления " |
|
" |
|
20 |
|
года |
||||||||||||||||||||||||||