Приложение N 4. Заявление О предоставлении, переоформлении, продлении Срока действия разрешения на занятие народной медициной

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Адыгея
от 08.11.2016 N 1059

                                                                Форма

Регистрационный номер: ____________ от __________________ 20__

                             (заполняется Министерством

                         здравоохранения Республики Адыгея)

                                        В Министерство здравоохранения

                                                     Республики Адыгея

                                 Заявление

            о предоставлении, переоформлении, продлении

           срока действия разрешения на занятие народной медициной

                            (нужное подчеркнуть)

1. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество гражданина, данные

документа, удостоверяющего его личность

2. Адрес места жительства гражданина, места регистрации

3. Адрес осуществления деятельности

4. Методы народной медицины, которые намерен использовать (использует)

гражданин:

5. Регистрационный номер и дата выдачи Разрешения (заполняется при

переоформлении или продлении срока действия Разрешения)

6. Сведения о свидетельстве о государственной регистрации физического лица

в качестве индивидуального предпринимателя

Свидетельство N ________________ от ___________________________________

выдано ________________________________________________________________

7. Контактный телефон, факс ___________________________________________

8. Адрес электронной почты (при наличии)_______________________________

просит предоставить, переоформить, продлить срок действия Разрешения на

занятие народной медициной, на территории Республики Адыгея (нужное подчеркнуть)

Достоверность представленных документов подтверждаю

    ______________________

          (подпись)

            М.П.

"__" _____________ 20__ г.

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ________________________ фамилия, имя и (в случае,

если имеется) отчество гражданина _______________________ представил, а Министерство

здравоохранения Республики Адыгея приняло "__" ____________ 20__ г. за N _______

нижеследующие документы для предоставления, переоформления, продления срока действия

Разрешения на занятие народной медициной

(нужное подчеркнуть)

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено

Документы принял, копию описи вручил:   Документы сдал, копию описи получил:

_________________________________       _________________________________

   (Ф.И.О., должность, подпись)          (Ф.И.О., должность, подпись)