Приложение 7. Выписка из амбулаторной карты

Приложение 7
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Адыгея

                          Выписка из амбулаторной карты 

                                 N ______________

                Женская консультация__________ N Город________________

Адрес учреждения:

Телефон:

Е-mail:

Ф.И.О.:

Дата рождения: Место жительства: Тел:

Пациентка обследована для проведения программы ЭКО Жалобы:

Аллергологический анамнез:

Гемотрансфузий:

Наследственный анамнез

Lues, туберкулез, гепатиты отрицает.

Перенесенные болезни:

Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни:

Перенесенные женские заболевания при половой жизни:

Менструальная функция: Половая функция:

Предохраняет ли себя от беременности:

Репродуктивная функция: А-, Р-, В-

Год	Беременность	Особенности течения

Гинекологические заболевания и перенесенные операции: Гистеросальпингография:

Год	Операция, показания	Объем операции

Попытка ЭКО и ПЭ - дата проведения (с техникой ИКСИ - интрацитоплазматическая

инъекция сперматозоида в яйцеклетку).

Данные обследования

Инфекция	дата анализа	дата анализа	дата анализа
	ИФА	РПГА	Реакция микрометод Вассермана
Спид	отр.
Сифилис	отр.	отр.	отр.
Гепатит В	отр.
Гепатит С	отр.

2. Группа крови резус фактор - дата анализа

3. Клинический анализ крови - дата анализа

Показатель	значение	норма, единицы измерения
Гемоглобин
Эритроциты
Цветной показатель
Гематокрит
Ретикулоциты
Тромбоциты
соэ
Лейкоциты
Базофилы
эозинофилы
миелоциты
метамиелоциты
палочкоядерные
сегментоядерные
лимфоциты
моноциты

4. Общий анализ мочи - дата анализа

5. Биохимический анализ крови - дата анализа

Показатель	значение	норма, единицы измерения
глюкоза
общий белок
общий билирубин
креатинин
холестерин
мочевина
АСТ
АЛТ
ГГТ
ЛДГ

6. Коагулограмма - дата анализа.

Показатель	значение	норма, единицы измерения
МНО
протромбиновый индекс
АПТВ (Чувствительное к ВА)
АПТВ (Каолин)
Фибриноген
тромбиновое время
Антитромбин III

7. Гормональное обследование: дата анализа

/-----------------------------------------------------------------\

|       Гормоны       |     показатели      |   норма, единицы    |

|                     |                     |      измерения      |

|---------------------+---------------------+---------------------|

|Антимюллеров гормон  |                     |                     |

|---------------------+---------------------+---------------------|

|ФСГ                  |                     |                     |

|---------------------+---------------------+---------------------|

|лг                   |                     |                     |

|---------------------+---------------------+---------------------|

|Е2                   |                     |                     |

|---------------------+---------------------+---------------------|

|пролактин            |                     |                     |

|---------------------+---------------------+---------------------|

|кортизол             |                     |                     |

|---------------------+---------------------+---------------------|

|тестостерон          |                     |                     |

|---------------------+---------------------+---------------------|

|СТГ                  |                     |                     |

|---------------------+---------------------+---------------------|

|ТЗ                   |                     |                     |

|---------------------+---------------------+---------------------|

|Т4                   |                     |                     |

|---------------------+---------------------+---------------------|

|ТТГ                  |                     |                     |

|---------------------+---------------------+---------------------|

|прогестерон  -   21-й|                     |                     |

|день                 |                     |                     |

|---------------------|                     |                     |

|цикла дата           |                     |                     |

\---------------------/                     |                     |

8. ПЦР анализ на ЗППП: дата анализа

Инфекция	результат
Ureaplazma urealyticum	не обнаружена
Chlamydia trachomatis	не обнаружена
Mycoplasma genitalium	не обнаружена
ВПЧ 16 И 18 типа	не обнаружена

9. Исследование сыворотки крови методом ИФА - дата анализа.

Инфекции	IgМ	IgG, единицы измерения
ЦМВИ	отр
ВПГ 1 и 2 типа	отр
краснуха	отр
токсоплазмоз	отр

10. Мазок на флору - дата анализа.

Лейкоциты
Пл. эпителий
Гонококки нейс.
Трихомонады
Флора

11. Кольпоскопия дата исследования

Мазок на онкоцитологию - дата анализа, результат

12. УЗИ органов малого таза: на 5-7 дни цикла: - дата исследования,

подробное описание.

13. ЭКГ дата исследования, при наличии каких-либо патологических

изменений обязательна консультация врача-кардиолога.

14. ФЛГ дата исследования.

15. Консультация терапевта: дата осмотра.

16. УЗИ молочных желез - дата исследования, описание.

17. УЗИ щитовидной железы - дата исследования, описание.

Муж: Ф.И.О.* возраст

Инфекция	дата анализа	дата анализа		дата анализа
	ИФА	РПГА		Реакция микрометод Вассермана
Спид	отр.
Сифилис	отр.		отр.	отр.
Гепатит В	отр.
Гепатит С	отр.

Спермограмма Дата: анализа

Параметры		Норма ВОЗ	Параметры				Норма ВОЗ
Воздержание		3-7 дней	Кол-во сперматозоидов в 1 мл				> 20 млн/мл
Время разжижения		< 60 мин	Кол-во сперматозоид, в эякуляте				> 40 млн/мл
Объем эякулята		2-4 мл	Подвижных				> 50%
Вязкость		N	Из них: быстрых прогрессивных "а"				> 25%
Цвет		серо-мо- лоч.	средних "в"
РН		7,2-7?8	медленных "с"
Агглютинация		нет	неподвижных				< 50%
Лейкоциты		< 1 млн/мл	Средняя прогрессивная скорость сперматозоид, "а"
Спермоцитограмма
Сперматозоиды в нормальной морфологией (Норма ВОЗ> 30%)				Сперматозоиды с патологической морфологией
				1. головки
сперматиды				2. шейки
Особенности:				3. хвоста
				4. смешанного типа

Заключение врача-андролога:

Диагноз:

Код по МКБ-Х

Леч. врач_________________

Зав. отделением_______________

Зав. женской консультацией__________________

Печать лечебного учреждения

Дата "_" ______________20__