Приложение 6. Сведения о медицинской организации, оказавшей процедуру ЭКО по направлению для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

Приложение 6
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Адыгея

                           Сведения о медицинской организации, 

                             оказавшей процедуру ЭКО

             по направлению для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС 

                             N ____ от "___"______________ 20 г.

_____________________________________________________________________________

         (наименование медицинской организации для проведения ЭКО)

_____________________________________________________________________________

        (шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)

_______________________ _____________________________________________________

(период проведения ЭКО)           (результат проведенного лечения)

______________________________________     ____________________

(руководитель медицинской организации) М.П.       (Ф.И.О.)