Приложение N 4. Заявление заявителя с указанием причин и срока продления муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги: "Согласование схемы движения
транспорта и пешеходов на период
производства работ и выдача разрешения
на перемещение отходов строительства,
сноса зданий и сооружений, в том числе грунтов"
на территории муниципального образования
"Старобжегокайское сельское поселение"

                                                    В администрацию муниципального образования

                                                    "Старобжегокайское сельское поселение"

                                                    От ______________________________________________________

                                                            (полное наименование юридического лица,

                                                                Ф.И.О. физического лица,

                                                       ______________________________________________________

                                                       ______________________________________________________

                                                           юридический адрес и адрес для почтовых

                                                                  отправлений - для юр. лица,

                                                       ______________________________________________________

                                                            адрес регистрации и адрес для почтовых

                                                               отправлений - для физ. лица)

                                                       _____________________________________________

                                                       _____________________________________________

                                                       _____________________________________________

                                                             (серия, номер, наименование органа,

                                                              выдавшего документ, дата выдачи)

                                                       _____________________________________________

                                                                       (ИНН, КПП, ОГРН)

                                                       _____________________________________________

                                                       _____________________________________________

                                                       _____________________________________________

                                                             Адрес (юридический, проживания):

                                                       _____________________________________________

                                                       _____________________________________________

                                                       _____________________________________________

                                                       Представитель: ______________________________

                                                               (Ф.И.О. физического лица,

                                                       _____________________________________________

                                                       _____________________________________________

                                                         адрес регистрации и адрес для почтовых

                                                             отправлений - для физ. лица)

                                                       _____________________________________________

                                                       _____________________________________________

                                                       _____________________________________________

                                                              (серия, номер, наименование органа,

                                                              выдавшего документ, дата выдачи)

                                                        _____________________________________________

                                                        _____________________________________________

                                                       телефон заявителя: __________________________

                                                       Доверенность ________________________________

                                                                       (дата выдача, номер)

                                             Заявление

Прошу (просим) продлить срок выполнения муниципальной услуги, в связи

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сроком на _________________________________________________________________

Заявитель: _______________________ ___________________

        Ф.И.О. должность представителя Подпись

юридического лица,

Ф.И.О. физического лица