Приложение N 2. Форма заявления для физических лиц

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление сведений об объектах
имущества, предназначенного для
предоставления во владение и (или)
в пользование субъектам малого и
среднего предпринимательства и
организациям, образующим инфраструктуру
поддержки субъектов малого и
среднего предпринимательства"

                                Форма

        (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)

                 в Администрацию МО "Майкопский район"

Орган, рассматривающий заявление на предоставление услуги

Данные заявителя (представителя заявителя)

Фамилия _________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________

ОГРНИП (для ИП) _________________________________________________

ИНН (для ИП) ____________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид _____________________________________________________________

Серия __________________________ Номер __________________________

Выдан __________________________ Дата выдачи ____________________

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес заявителя

Индекс ____________________ Регион ______________________________

Район ______________________ Населенный пункт ___________________

Улица ___________________________________________________________

Дом _____________ Корпус _______________ Квартира _______________

Контактные             Мобильный телефон: _______________________

данные                 Адрес электронной почты: _________________

Данные представителя (уполномоченного лица)(1)

Фамилия _________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного

лица)(2)

Вид _____________________________________________________________

Серия Номер _____________________________________________________

Выдан _______________________________ Дата выдачи _______________

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)(3)

Индекс ____________________ Регион ______________________________

Район ______________________ Населенный пункт ___________________

Улица ___________________________________________________________

Дом ________________ Корпус ____________ Квартира _______________

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)(4)

Регион __________________________________________________________

Район _______________________ Населенный пункт __________________

Улица ___________________________________________________________

Дом _______________ Корпус _______________ Квартира _____________

Контактные             Мобильный телефон: _______________________

данные                 Адрес электронной почты: _________________

                             Заявление

Прошу предоставить сведения об объектах имущества, включенных в перечень муниципального имущества муниципального образования "Майкопский район" предназначенного для предоставления во владение и (или) в пользование субъектам малого и среднего предпринимательства и организациям, образующим инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства

Вышеуказанные сведения прошу предоставить в ____ экземпляре (ах).

Представлены следующие документы

1 _______________________________________________________________

2 _______________________________________________________________

3 _______________________________________________________________

Результат рассмотрения заявления прошу:

выдать на руки при личной явке в администрацию муниципального района

направить по почте

________________________    _____________________________

         Дата                        Подпись/ФИО